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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 n. 445 del 28/12/2000)Il/La sottoscritto/a _____, nato/a il_____a _____ residente a _____in Via _____ n. _____consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsit negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non pi rispondenti a verit ,DICHIARAp di essere nato/a a _____ il _____p di essere residente a _____in via/piazza _____ n. _____p di essere cittadino/a _____p di godere dei diritti politici;p di essere di stato civile (celibe, nubile, coniugato/a , vedovo/a , gi coniugato)_____p che la propria famiglia convivente composta da:_____p di dare atto della propria esistenza in vita;p che il/la figlio/a _____ nato/a a _____ il _____p che (coniuge, ascendente o discendente) _____ deceduto/a a _____ il _____p di essere iscritto/a nell'albo/registro/elenco: _____p di appartenere al seguente ordine professionale: _____p di essere in possesso del titolo di studio di: _____conseguito il _____ presso _____p di aver sostenuto i seguenti esami: _____p di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione: _____p che propria situazione reddituale e/o economica la seguente: _____p di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi: _____p che il numero di codice fiscale/partita IVA il seguente:_____p di essere disoccupato/a;p di essere titolare delle seguenti pensioni:n.
2 _____cat. _____ erogata da _____n. _____cat. _____ erogata da _____n. _____cat. _____ erogata da _____p di essere studente iscritto a: _____p di essere il legale rappresentante/tutore/curatore di: _____p di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale: _____p di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: _____p di non aver riportato condanne penali;p di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, didecisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;p di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;p che l'ente, del quale il rappresentante legale, non destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano lesanzioni amministrative di cui al 8 giugno 2001, n. 231;p di essere a carico di _____p di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di stato civile: _____p di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di , _____Il dichiarante_____Informativa ai sensi dell art.
3 13 del : i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per ilquale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo
