ORIENTAÇÕES SOBRE INFECÇÕES UROLÓGICAS

1 ORIENTA ESSOBRE INFEC ES UROL GICASI ntrodu oClassifica o e Defini es(Texto actualizado em Mar o de 2009)M. Grabe (Presidente), Bishop, Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, B. Lobel, Naber, J. Palou, P. Zenke, F. WagenlehnerAs infec es do tracto urin rio representam um problema desa de grave, em parte devido sua ocorr ncia frequente. Asevid ncias cl nicas e experimentais sustentam que a subida demicrorganismos pela uretra a via mais comum que conduz ainfec es do tracto urin rio, principalmente organismos deorigem ent rica ( outras Enterobacteri -ceas). Este facto fornece tamb m uma explica o l gica para amaior frequ ncia de ITUs em mulheres do que em homens epara o risco acrescido de infec o na sequ ncia de cateteri-za o ou instrumenta o da raz es de pr tica cl nica, as infec es do tracto urin rio(ITUs) e as infec es do tracto genital masculino s o classifi-cadas em entidades definidas pelos sintomas cl nicos predomi-nantes (Tabela 1).

2 Escherichia coli152 Infec es Urin riasAs defini es de bacteri ria e pi ria s o descritas na Tabela bacteri ria assintom tica define-se como duas uroculturaspositivas colhidas num intervalo superior a 24 horas contendoBacteri ria assintom tica153 Infec es Urin riasTabela 1: Classifica o das infec es do tractourin rio e genital masculinoTabela 2: Bacteri ria significativa em adultos ITU inferior n o complicada (cistite) Pielonefrite n o complicada ITU complicada com ou sem pielonefrite Uros psis. Uretrite Prostatite, epididimite, orquite1. 10 agentes uropatog nicos/ml de urina do jactom dio em cistite aguda n o complicada na mulher2. 10 agentes uropatog nicos/ml de urina do jactom dio em pielonefriteaguda n o complicada na mulher3.

3 10 agentes uropatog nicos/ml de urina do jactom dio na mulher ou10 agentes uropatog nicos/ml de urina do jacto m dioem homens (ou urina obtida por cateteriza o directana mulher) com ITU complicada4. Em amostra por pun o supra-p bica da bexiga,qualquer contagem de bacterias relevante. 345410 agentes uropatog nicos/ml da mesma estirpe bacteriana(normalmente s se podem detectar as esp cies).O requisito para o diagn stico de pi ria s o 10 gl bulos bran-cos por campo de grande amplia o (HPF) (x400) no sedi-mento re-suspendido obtido ap s centrifuga o urin ria oupor mm de urina n o tratada. Nos exames de rotina, o m todo5Pi ria3154 Infec es Urin riasde fitapode tamb m ser utilizado incluindo o testeda leucocito-esterase, e avalia o de hemoglobina e de uretrite sintom tica caracterizada por alg ria e o uso da classifica o segundo NIDDK/NIH(Tabela 3).

4 IProstatite bacteriana aguda (ABP)II Prostatite bacteriana cr nica (CBP)III S ndrome de dor p lvica cr nica (CPPS)A. CPPS inflamat ria: WBC em EPS/ urina evacuadabexiga -3 (VB3)/s menB. CPPS n o inflamat ria: sem WBC/EPS/VB3/s menIV Prostatite inflamat ria assintom tica(prostatite histol gica)A maioria dos casos de epididimite, com ou sem orquite, cau-sada por agentes patog nicos urin rios comuns. A barrageminfravesical e as malforma es urogenitais s o factores de riscopara este tipo de infec um diagn stico de rotina, recomenda-se a realiza o dahist ria da doen a, exame f sico e urin lise por dipstick, in-(dipstick)UretriteClassifica o de prostatite/s ndrome de dor p lvica cr nica(CPPS)Epididimite, orquiteITU (geral)Tabela 3.

5 Classifica o de prostatite segundoNIDK/NIHD iagn stico155 Infec es Urin riascluindo gl bulos brancos e vermelhos e reac o aos em epis dios isolados de ITU n o complicada inferior(cistite) em mulheres saud veis, pr -menop usicas, reco-menda-se a urocultura em todos os outros tipos de ITU antesdo tratamento, de modo a permitir o ajuste da terap uticaantimicrobiana, se necess casos de suspeita de pielonefrite, poder ser necess rioavaliar o tracto urin rio superior para excluir obstru o dotracto urin rio superior ou doen a liti uretrite piog nica indicada por uma estirpe Gram na se-crec o ou cultura uretral, com mais do que cinco leuc citospor HPF (x1,000) e em caso de gonorreia gonoc cica estaremlocalizados a n vel intracelular como diplococos Gram nega-tivos.

6 Um teste esterase positivo para leuc citos ou mais doque 10 leuc citos por HPF (x400) na primeira amostra deurina representa um diagn doentes com sintomas de tipo prostatite, deve tentar dife-renciar-se entre prostatite bacteriana e CPPS. A melhor formade o fazer atrav s do teste de quatro copos de acordo comMearse & Stamey, se a ITU aguda e DST puderem ser exclu tratamento da ITU depende de uma variedade de factores. ATabela 4 fornece uma vis o geral dos patog neos mais comuns,agentes antimicrobianos e dura o do tratamento para asdiferentes patologias. O tratamento profil tico pode ser reco-PielonefriteUretriteProstatite/CPPS T ratamento e Profilaxia156 Infec es Urin riasTabela 4: Recomenda es para terap uticaantimicrobiana em urologiaDiagn sticoPatog neos/esp cies maisfrequentesCistite aguda, n o complicada EstafilococosPielonefrite aguda, n o complicada Outras enterobact rias EstafilococosITU com factores Enterococcide complica o EstafilococosITU nosocomial E.

7 ColiKlebsiellaProteusE. coliProteusKlebsiellaE. coliPseudomonasKlebsiellaProteusPielonef rite aguda, Outras enterobact riascomplicada Enterobacter(Candida)157 Infec es Urin riasTerap utica antimicrobianainicial, emp ricaterap uticaDura o da TMP-SMX 3 dias Fluoroquinolona*(1-)3 dias Fosfomicina trometamol1 dia Pivmecillinam(3-)7 dias Nitrofuranto na(5-)7 dias Fluoroquinolona*7-10 dias Cefalosporina (grupo 3a)Alternativas: Aminopenicillina/BLI Aminoglicosido Fluoroquinolona*3-5 dias ap s Aminopenicillina/BLIdefeversc ncia ou Cefalosporina (grupo 2)controlo/elimina o Cefalosporina (grupo 3a)do factor causal Aminoglicosidode complica oEm caso de insucesso da terap uticainicial no espa o de 1-3 dias ou emcasos clinicamente graves:Anti-activas.

8 Fluoroquinolona, se n o usadainicialmente Acilaminopenicillina/BLI Cefalosporina (grupo 3b) Carbapenem AminoglicosidoEm caso de Candida: Fluconazol Anfotericina BPseudomonas158 Infec es Urin riasProstatite aguda, cr nica Outras enterobact rias Epididimite Enterococciaguda Estafilococos Uros psis Outras enterobact riasAp s interven esurol gica - patog neosmultirresistentes: BLI = inibidor da beta-lactamase; ITU = infec o do tractourin rio. *Fluoroquinolona principalmente com excre oE. coliPseudomonasClam diaUreaplasmaE. coliPseudomonasProteusSerratiaEnterobact ermendados para os doentes com ITU recorrente. Os regimesapresentados na Tabela 5 t m um efeito documentado na pre-ven o da ITU recorrente em es especiaisITU na bacteri ria assintom tica tratada com um ciclo de 7 diasbaseado em testes de sensibilidade.

9 Para infec o recorrente(sintom tica ou assintom tica), tanto a cefalexina, 125-250mg/dia, como a nitrofuranto na, 50 mg/dia, podem ser usadasna es Urin rias Fluoroquinolona*Aguda:Alternativa em prostatitebacteriana aguda:2-4 semanas Cefalosporina (grupo 3a/b)Em caso deouCr nica: Doxiciclina4-6 semanas ou mais Macr lido Cefalosporina (grupo 3a/b)3-5 dias ap s Fluoroquinolona*defeversc ncia ou Anti-activascontrolo/elimina oAcilaminopenicillina/BLIdo factor causal Carbapenemde complica o AminoglicosidoClam diaUreaplasma:Pseudomonasrenal (ver texto). apenas em reas com taxa de resist ncia< 20% (para).E. coliITU em mulheres p s-menop em crian n o complicada aguda em homens mulheres com infec o recorrente, recomenda-se estriolintravaginal.

10 Se n o for eficaz, deve adicionar-se profilaxiacom antibi per odos de tratamento devem prolongar-se por 7-10 o se devem usar tetraciclinas e fluoroquinolonas devido aosefeitos adversos nos dentes e tratamento deve durar pelo menos 7 complicada devida a perturba es urol perturba o subjacente deve ser tratada para obten o deuma cura permanente. Sempre que poss vel, o tratamento deveser guiado por urocultura para evitar a indu o de es Urin riasTabela 5: Recomenda es para profilaxiaantimicrobiana de ITU n o complicadarecorrenteAgenteDoseRegime padr oInfec es imprevis veisDurante a gravidez1 Nitrofuranto na50 mg/dia Macrocristais de nitrofuranto na 100 mg/dia TMP-SMX40/200 mg/dia outr s vezes porsemana TMP100 mg/dia Fosfomicina trometamol3 g/10 dia Ciprofloxacina125 mg/dia Norfloxacina200-400 mg/dia Pefloxacina800 mg/semana Cefalexina125 mg/diaCefaclor250 mg/diaTMP = ao psis em urologia (uros psis).