URGENCIAS UROLOGICAS - aeu.es

1 Carlos Hern ndez Fern ndez (Jefe de Servicio)Fernando S nchez-Carreras Aladr n (Jefe Cl nico)Ataulfo S iz Carrero (Adjunto)Fernando Verd Tartajo (Adjunto)Felipe Herranz Amo (Adjunto)Gregorio Escribano Pati o (Adjunto)Jos Mar a D ez Cordero (Adjunto)Ram n Dur n Merino(Adjunto)Ignacio Moncada Iribarren(Adjunto)Jos Jara Rasc n (Adjunto)Carlos Subir Castell n (Adjunto Jerarquizado de rea)Andr s de Palacio Espa a(FEA)Jos Carlos Mart n Mart nez(Ex-Residente)Enrique Lled Garc a(Residente)Fernando Gonz lez Chamorro(Residente)Elena Rodr guez Fern ndez(Residente)Gonzalo Bueno Chom n(Residente)Fernando Leal Hern ndez(Residente)Servicio de Urolog a. Hospital General Universitario Gregorio Mara n. MadridURGENCIAS UROLOGICASE ditado por cortes a de LABORATORIOS KNOLL BASF PHARMA, en colaboraci n con la ASOCIACION ESPA OLA DE UROLOGIA 1996 ENE EDICIONES - P de la Habana, 204 - 28036 todos los puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperaci no transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,sea ste mec nico, electr nico, de fotocopia, grabaci n o cualquier otro,sin el previo permiso escrito del :Dep.

2 Legal:Imprime: :ASOCIACION ESPA OLA DE UROLOGIAJUNTA DIRECTIVAP residente:Dr. Luis Resel Est vez (Madrid)Vicepresidente:Dr. Juan Fernando Jim nez Cruz (Valencia)Secretario General:Dr. Remigio Vela Navarrete (Madrid)Tesorero:Dr. Juan Morote Robles (Barcelona)Vocal de Actividades Cient ficas:Dr. Marceliano Garc a P rez (Sevilla)Secretario de Actas:Dr. Jos Vicente Rodr guez (Barcelona)VOCALES REGIONALES:Regional 1 :Dr. Germ n J. Mart nez Urzay (Ciudad Real)Regional 2 :Dr. Juan Jos Ballesteros Sampol(Barcelona)Regional 3 :Dr. Juan Antonio L pez Garc a (SanSebasti n)Dr. Carlos Bernuy Malfaz (Bilbao)Regional 4 :Dr. Antonio Marqu s Queimadelos (Santiagode Compostela. La Coru a)Regional 5 :Dr. Federico Rodr guez-Rubio Vidal (C diz)Regional 6 :Dr. Antonio Pelluch Auladell (Alicante)Dr. Ju n Ferrer Roda (Valencia)Regional 7 :Dr. Jos M Mart nez-Segarra Oceja(Valladolid)Regional 8 :Dr. Daniel Carmen Salinas (Huesca)Regional 9 :Dr. Rafael Betancort de Le n (Las Palmas)COORDINADORES DE LOS GRUPOS DETRABAJOU rodinamia:Dr.

3 David Castro D az (Sta. Cruz de Tenerife)Androlog a:Dr. Antonio Allona Almagro (Madrid)Litiasis:Dr. Antonio Conte Vis s (Palma de Mallorca)Pediatr a:Dr. Francisco Estornell Moragues (Valencia)Trasplante:Dr. Marcelino Gonz lez Mart n (La Coru a)Oncolog a:Dr. Humberto Villavicencio Mavrich(Barcelona)Endoscopia:Dr. Carlos Rioja Sanz (Zaragoza)Ur logos en formaci n (MIR):Dr. Juan Carlos Ruiz de la Roja (Madrid)COMITE ORGANIZADORP residente:Juan M de Abaitua BilbaoVicepresidente:Manuel Garc a MontesinosSecretario General:Jos Ignacio de la Torriente OriaTesorero:Andr s Garc a de Tu n AzaVocales:Ram n Abascal Garc aFernando Arocena LanzLeopoldo Cagigal SarabiaF lix Fern ndez MadrigalJes s Guim n UgartecheaVocal Regional 3 :Ju n A L pez Garc aPresidente de la S. C ntabra Urol gica:Bernardo Mart n Garc aCarlos Pertusa Pe aINDICEINTRODUCCION ..7 ICISTITIS AGUDA ..11 IIPROSTATITIS AGUDA ..21 IIIURETRITIS ..27 IVGANGRENA DE FOURNIER ..33 VESCROTO AGUDO ..43 VIPIELONEFRITIS AGUDA.

4 55 VIIABSCESO PERIRRENAL, RENAL Y PIONEFROSIS ..63 VIIIHEMATURIA ..73 IXTRAUMATISMOS RENALES ..87 XTRAUMATISMOS URETERALES ..103 XITRAUMATISMOS VESICALES ..113 XIITRAUMATISMO URETRAL ..125 XIII TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO ..137 XIV TRAUMATISMOS TESTICULARES ..149 XVHEMORRAGIA RETROPERITONEAL ESPONTANEA ..179 XVI COLICO NEFRITICO ..187 XVII RETENCION URINARIA AGUDA ..197 XVIII CATETERISMO URETRAL Y PUNCION SUPRAPUBICA ..213 XIX UROPATIA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL ..225 XXPARAFIMOSIS ..245 XXI PRIAPISMO ..249 XXII DISREFLEXIA AUTONOMICA ..259 XXIII SITUACION DE LAS URGENCIAS UROLOGICAS EN ESPA A263 INTRODUCCIONA unque puede ser artificiosa la clasificaci ntopogr fica de la infecci n urinaria, es innega-ble que desde el punto de vista pr ctico tieneun gran inter define comocistitisla inflamaci n de lavejiga, siendo la m s frecuente la de origeninfeccioso, y a la que dedicaremos la mayorparte de este cap tulo, ya que es la que habi-tualmente condiciona un n mero m s elevadode consultas el libro Problem tica de las infeccionesurinarias en Espa a , auspiciado por laAsociaci n Espa ola de Urolog a1, el 83% de losm dicos generales consultados consideraban ala cistitis como la infecci n urinaria que conm s frecuencia trataban.

5 En la parte de laencuesta contestada por ur logos el 22,1% delos pacientes que acud an a sus consultas pre-sentaban esta patolog inflamaci n de la mucosa vesical se carac-teriza por una congesti n vascular y edema, conun infiltrado inflamatorio polimorfonuclearintersticial que puede extenderse hasta el ocasiones, la evoluci n del proceso infla-matorio puede adoptar patrones morfol gicosdiferentes, que van a depender de la virulenciadel germen y de la respuesta inmunol gica delhu evoluci n entonces puede ser variada ydar lugar a cistitis cr nicas de muy distintotipo como son la cistitis polipoide, hemorr gi-ca, ulcerativa, gangrenosa, qu stica, incrus-tante, etc. Son todas ellas entidades de un gran inter scl nico pero que se apartan del fin fundamentalde esta obra, dado que su diagn stico y manejose alejan del mbito de la por ello que nos centraremos en la cistitisaguda, habitualmente bacteriana, que en nues-tra casu stica ha supuesto el 15% de las con-sultas en el rea de ya se ha comentado dentro de la infec-ci n urinaria la cistitis constituye el grupo m sobre todo a la mujer, salvo cuando setrata de las edades m s avanzadas de la v a ascendente es por la que los g rmenesllegan con m s frecuencia a la que son habituales en los lti-mos segmentos intestinales colonizan en primerlugar la regi n perineal y a su vez el meato ure-tral.

6 Debido a que la uretra femenina es corta lafrecuencia de cistitis en la mujer es mucho m salta que en el var tipo de infecciones urinarias son m sfrecuentes en las mujeres que tienen una vidasexual activa, lleg ndose a demostrar que en lasmonjas la incidencia de esta patolog a es 13veces inferior a la de las mujeres de ocasiones el paso de g rmenes desde lauretra hasta la vejiga est favorecido poruna instrumentaci n previa (sondaje, cistos-copia, etc.)La mayor parte de las cistitis son causadas porbacilos Gram -. S lo en el 10% de los casos elgermen causal es un Gram +, y excepcional-mente podemos encontrarnos ante organismosanaerobios. Por contra las infecciones debidas a11 CISTITIS AGUDAC. Hern ndez Fern ndez, F. Verd Tartajo, A. de Palacio Espa a,F. Gonz lez Chamorro, C. Subir Castej nmycoplasmas y clamidias se est n diagnosti-cando cada vez m de los g rmenes Gram - los responsa-bles de m s del 60% de estos cuadros cl nicosson Escherichia Coli, seguido en frecuencia porKlebsiella, Enterobacter, Proteus, y pueden cultivarse vez se le est dando m s importancia a lapresencia de Stafilococo Epidermidis, al quehasta hace poco tiempo, se consideraba un ger-men que contaminaba la muestra, hoy el pat ge-no puede diferenciarse del saprof tico mediante eldisco de novobiocina4.

7 Al margen de los g rmenes causantes de lacistitis existen factores favorecedores y que pue-den depender tanto del microorganismo (Tabla I)como del hu sped en el que asientan (Tabla II).Los factores de virulencia de los g rmenes tie-nen mayor trascendencia en aquellos enfermosque mantienen intactos sus mecanismos dedefensa, entre aquellos destaca la capacidad deadhesi n al epitelio llamadas adhesinas bacterianas se hanestudiado fundamentalmente en el E. Coli yestar an compuestas por fimbrias de materialprot ico y que son capaces de reconocer estruc-turas espec ficas localizadas sobre la membranade las c dos tipos de receptores epitelialesconocidos, los de tipo 1 son m s frecuentes enlas c lulas vesicales, mientras que los de tipo Pse encuentran fundamentalmente en el uroteliodel ri Klebsiellas tienen tambi n fimbrias paraadherirse a los receptores epiteliales tipo 1mientras que el mecanismo de adhesi n de lasPseudomonas es distinto al carecer de otro lado los g rmenes han ido modifican-do, con el paso del tiempo, su resistencia frentea los antimicrobianos.

8 Sus mecanismos dedefensa frente a estos f rmacos son m ltiplesponi ndose en marcha mediante pl smidos,DNA extracromos mico trasmisible, trasposo-nes, por ello fundamental el evitar el uso inde-bido de los antibi ticos y aplicarlos adecuada-mente en cada paciente con el f n de minimizarel riesgo de la cuanto a los mecanismos de defensa delhu sped, es importante recordar que el aparatourinario normal dispone de ellos y por lo tantoexiste una resistencia natural a la colonizaci ny posterior infecci n por g rmenes pat individuos con grupo sangu neo O o A ycon isohemoglutininas anti-B son claramentemenos susceptibles a la infecci n n es conocido que la existencia o no dediferentes glucosfingol pidos en las c lulas delepitelio urinario hace m s o menos f cil laadherencia de las fimbrias del E. pH bajo de las secreciones c rvico-vagina-les tendr a tambi n importancia frente a la colo-nizaci n, ya que se ha demostrado la mayorpredisposici n a la infecci n urinaria de repeti-ci n en mujeres en las que este pH es m s n se han evidenciado anticuerpos dirigi-dos espec ficamente contra las bacterias y su noexistencia facilitar a tambi n la infecci caracter sticas concretas de la orina sontambi n inhibitorias frente a la multiplicaci n12 TABLA IFactores del microorganismoFactor de virulenciaFactor de resistenciaAnt geno KPl smidosAnt geno OTransposonesExotoxina AFormaci n de ureasaCapacidad de adherenciaTABLA IIFactores del huespedGrupo sangu neo O o bajo de secreciones de Ac.

9 En las secreciones sticas de la orina: Osmolaridad baja o alta. Elevada concentraci n de urea. pH bajo. Presencia de antibacteriano intr nseco de la respuesta de la inmunidad los g rmenes, dentro de estas propiedades seencuadrar an la alta o baja osmolaridad, el pHbajo, la elevada concentraci n de urea, la pre-sencia de lisocimas e importante el que exista una normalidaden las caracter sticas de la micci n, que noexista residuo ni reflujo al aparato el var n la menor incidencia de infeccionesurinarias, siempre que no existan factores deriesgo, se explica por la mayor longitud de lauretra as como por las propiedades antibacte-rianas de la secreci n prost importancia de la inmunidad tanto humo-ral como celular en la infecci n del tracto uri-nario inferior no est claramente demostrada,siendo mayor su importancia cuando de infec-ciones altas se trata. Las cistitis no suelenacompa arse de una respuesta s rica inmune,y no aparecen en la orina todo este an lisis podr amos introducir elconcepto de factores intr nsecos de riesgo (Tabla III) que ser an aquellos que dependen dealguna peculiaridad o anormalidad de los meca-nismos de defensa del hu de ellos y en lo que respecta a la cali-dad de la micci n, merece una menci n espe-cial, los reg menes miccionales anormales, loscuales provocan aumento de la presi n en elinterior de la vejiga, lo que redunda en unmenor aporte sangu neo a la pared vesical yuna mayor susceptibilidad a la infecci n.

10 Estasituaci n puede ser corregida con la reeduca-ci n del vaciamiento sido tambi n constatado que las relacio-nes sexuales son un factor facilitador de lasinfecciones. Por este motivo la incidencia decistitis en las mujeres se eleva en las d cadasde la vida que son sexualmente m s n mero de unidades formadoras de coloniasaumenta, sobre los valores previos en las 12horas que siguen al coito, y en algunas mujeresse detectan bacteriurias significativas a las mecanismo de acci n , en estos casos, seexplica porque las bacterias que colonizan elperin o las secreciones vaginales contaminanel extremo distal de la uretra y se introducen enla vejiga debido al violento masaje de aquelladurante la penetraci est claro que la toma de anticonceptivosfacilite la infecci n, o bien que la no utilizaci nde los mismos disminuya el n mero de relacio-nes sexuales por el riesgo de la gestaci n y fundamentalmente enel primer trimestre se calcula que entre el 4-7%de mujeres presentar n una bacteriuria signifi-cativa y de ellas el 40% padecer n una infecci nurinaria sintom tica8,9, este cuadro cl nicoaumenta la probabilidad de complicaciones delembarazo (hipertensi n, toxemia grav dica,eclampsia, etc.)