Agence du revenu Canada Revenue du Canada …

1 Agence du revenuCanada Revenuedu CanadaAgencyT1 G N RALE 2015 D claration de revenus et de prestationsLucPotvin103, rue PoirierL visQCG6V 2E3Pr nomNom l galAu soin de :Adresse postale : app. n et postalAdresse courrielJe comprends qu'en fournissant une adresse courriel, je m'inscrisaucourrier en ligne. J'ai luet j'accepte les modalit s et conditions nonc es la page 17du une adresse courriel : Renseignements sur votre lieu de r sidenceQu becIndiquez la province ou le territoire o vous r sidiez le 31 d cembre 2015:Si la province ou le territoire o vous r sidiez a chang en 2015, indiquezla date de votre d m que votre adresse domiciliaire est lam me que votre adresse postale?

2 OuiNonIndiquez la province ou le territoire o vousr sidez actuellement, s'il est diff rentde votre adresse postale ci-dessus :Si vous tiez travailleur ind pendant en 2015,indiquez la province ou le territoireo se situait votre entreprise :Si vous tes devenu r sident du Canadaou avez cess de l' treaux fins de l'imp t en 2015, indiquez :la date Mois/JourMois/Jourd'entr e de d part Identification7 QCRenseignements votre sujet209 419 6131965-02-02 XNum ro d'assurance sociale (NAS) :Ann e/Mois/JourInscrivez votre date de naissance :Votre langue de correspondance :EnglishFran aisYour language of correspondence:Cette d claration est-elle pour une personne d c d e?

3 Si cette d clarationest pourune personne d c d e,Ann e/Mois/Jourinscrivez la date du d c s :Votre tat civil le 31 d cembre 2015X(lisez d'abord la section du guide intitul e tat civil )1 Mari (e)2 Conjoint(e) de fait3 Veuf (veuve)4 Divorc (e)5 S par (e)6 C libataireRenseignements sur votre poux ouconjoint de fait (si vous avez coch 1 ou 2 ci-dessus)255 471 633 Marie26 208,80 Inscrivez son NAS :Inscrivez son pr nom :Inscrivez son revenu net de 2015 demander certains cr dits :Inscrivez le montant de la PUGE inscrit la ligne 117 de sad claration :Inscrivez le montant de remboursement de la PUGE inscrit laligne 213 de sa d claration :Cochez ici s'il tait travailleur ind pendant en 2015 :1N inscrivez rien iciN'inscrivezrien ici172 171 Prot g Bune fois rempliRemplissez toutes les sections qui s'appliquent votre situation.

4 Pour en savoir plus, lisez le lections Canada (lisez la page d' lections Canada dans le guide d'imp t ou visitez le )A) tes-vous citoyen canadien?Oui 1 Non 2R pondez la question suivante seulement si vous tes citoyen ) titre de citoyen canadien, autorisez-vous l' Agence du revenu du Canada communiquer vos nom,adresse, date de naissance et citoyennet lections Canada pour la mise jour du Registre nationaldes lecteurs?Oui 1 Non 2 Votre autorisation reste en vigueur jusqu' ce que vous produisiez votre prochaine d renseignements seront utilis s uniquement aux fins autoris es par la Loi lectorale duCanada, comprenant notamment l change d information avec les organismes lectorauxprovinciaux et territoriaux, les d put s ainsi que les partis politiques enregistr s et, en p riode lectorale, les pondez la question suivante :Poss diez-vous ou d teniez-vous des biens trangers d termin s dont le co t total, un moment quelconque en 2015, d passait 100 000 $CAN?

5 Pour en savoir plus, lisez Biens trangers d termin s dans le guide266 Oui 1 Non 2Si oui, remplissez le formulaire T1135 et joignez-le votre d vous avez fait affaire avec une fiducie ou une soci t non-r sidente en 2015,lisez la section revenus de source trang re , dans le g Bune fois rempli2 Client: Potvin, Luc NAS : 209 419 613 Imprim : 2016-03-08 10:2710151 690 60102103104113114152115116117185119 Montant imposable des dividendes (d termin s etautres que d termin s) de soci t s canadiennes imposables (joignezl'annexe 4)120381 14180381 14121 revenus nets de soci t de personnes : commanditaires ou associ s passifs seulement122125 revenus de location160126127 Pension alimentaire re ue15612812913016213516413716613916814117 0143144145 Versement net des suppl ments f d raux(case 21 du feuillet T4A(OAS))146 Additionnez les lignes 144, 145 et 146(lisez le guide la ligne 250).

6 147 Additionnez les lignes 101, 104 143 et 147 Voici votrerevenu total 15052 071 74 Prot g Bune fois rempli3Le guide contient des renseignements utiles pour vous aider remplir votre d d'inscrire un montant sur une ligne, lisez le guide la ligne correspondante pour en savoir tant que r sident du Canada , vous devez d clarer vos revenus de toutes provenances, c'est- -dire vos revenus de sources canadienne et trang totalRevenus d emploi (case 14 de tous les feuillets T4)Commissions incluses la ligne 101 (case 42 de tous les feuillets T4)Cotisations un r gime d'assurance-salaire(lisez le guide la ligne 101)Autres revenus d'emploiPension de s curit de la vieillesse (case 18 du feuillet T4A(OAS))Prestations du RPC ou du RRQ (case 20 du feuillet T4A(P))Prestations d'invalidit incluses la ligne 114(case 16 du feuillet T4A(P))Autres pensions et pensions de retraiteChoix du montant de pension fractionn (joignezle formulaire T1032)Prestation universelle pour la garde d'enfants (PUGE)

7 Montant de la PUGE d sign une personne chargePrestations d'assurance-emploi et autres prestations (case 14 du feuillet T4E)Montant imposable des dividendes autres que des dividendes d termin s,inclus la ligne 120, de soci t s canadiennes imposablesInt r ts et autres revenus de placements (joignezl'annexe 4) revenus d'un r gime enregistr d' pargne-invalidit Bruts Nets Gains en capital imposables (joignezl annexe 3)Total Montant imposable revenus d'un REER (selon tous les feuillets T4 RSP)Autres revenusPr cisez : revenus d'un travail ind pendant revenus d'entrepriseBruts Nets revenus de profession lib raleBruts Nets revenus de commissionsBruts Nets revenus d'agriculture Bruts Nets revenus de p cheBruts Nets Indemnit s pour accidents du travail(case 10 du feuillet T5007)Prestations d'assistance socialeClient: Potvin, Luc NAS : 209 419 613 Imprim : 2016-03-08 10.

8 2715052 071 742062 250 002071 125 00D duction pour REER/r gime de pension agr collectif (RPAC)(lisez l'annexe 7 et joignezles re us)2083 475 00205D duction pour le choix du montant de pension fractionn (joignezle formulaire T1032)210 Cotisations annuelles syndicales, professionnelles et semblables(selon les re us et la case 44 de tous les feuillets T4)212820 00 Remboursement de la prestation universelle pour la garde d'enfants(case 12 de tous les feuillets RC62)213214215228 Perte au titre d'un placement d'entrepriseBrute D duction admissible 217219230 Pension alimentaire pay eTotal D duction admissible 220221D duction pour cotisations au RPC ou au RRQ pour le revenu d'un travail ind pendantet pour d'autres revenus (joignezl'annexe 8 ou le formulaire RC381, selon le cas)222D duction pour cotisations au RPAP pour le revenu d'un travail ind pendant(joignezl'annexe 10)

9 2232242292312322335 420 005 420 0023446 651 74 Remboursement des prestations de programmes sociaux (si vous avez d clar des revenus la ligne 113, 119 ou146, lisez le guide la ligne 235). Utilisez la grille de calcul f d rale pour calculer votre 234 moins ligne 235 (si n gatif, inscrivez 0 ).Si vous avez un poux ou conjoint de fait, lisez le guide la ligne votre revenu net 23646 651 74244248249D ductions pour autres paiements(si vous avez d clar des revenus la ligne 147, lisez le guide la ligne 250)250251252253254255256257 Ligne 236 moins ligne 257 (si n gatif, inscrivez 0 )Voici votrerevenu imposable 26046 651 74 Prot g Bune fois rempli4 Placezici votre annexe 1 (imp t f d ral) et votre formulaire 428 (imp t provincial ou territorial).

10 Attachez seulementles autres documents(annexes, feuillets de renseignements, formulaires oure us) requis dans le guide l appui des cr dits ou des d ductions que vous demandez. Gardez toutesles autres pi ces netInscrivez votre revenu totalde la line 150 Facteur d' quivalence (case 52 de tous les feuillets T4 etcase 034 de tous les feuillets T4A)D duction pour r gimes de pension agr s(case 20 de tous les feuillets T4 et case 032 de tous les feuillets T4A)Cotisations de l'employeurau RPAC(montant sur vos re us de cotisations au RPAC)Frais de garde d enfants (joignezle formulaire T778)D duction pour produits et services de soutien aux personnes handicap esFrais de d m nagementFrais financiers et frais d'int r t (joignezl'annexe 4)