ŒDEMES DES MEMBRES INFERIEURS - …

1 : R f rentiel du Coll ge National de chirurgie et de M decine Vasculaire DEMES DES MEMBRES INFERIEURS : DEVANT L'APPARITION D'OEDEMES. DES MEMBRES INFERIEURS , ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHESES. DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES. PERTINENTS. [Module 11 Item 323 ]. I. INTRODUCTION : CADRE SEMEIOLOGIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE. L' d me des MEMBRES inf rieurs est une augmentation de leur volume, localis e ou diffuse, uni ou bilat rale. Il correspond une anomalie du secteur extracellulaire en rapport avec une r tention d'eau et de sodium dans les espaces interstitiels. Cette augmentation de volume entra ne une att nuation puis une disparition des reliefs ost o-musculaires et tendineux. La palpation donne une sensation dure, r nitente ou molle, pouvant alors donner le signe du godet (persistance d'une d pression apr s appui digital). L'apparition des oed mes peut tre secondaire quatre m canismes : - une augmentation de la pression hydrostatique, - une diminution de la pression oncotique, - une augmentation de la perm abilit membranaire - une alt ration du drainage lymphatique.

2 Ces m canismes peuvent tre associ s. II. ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES : En pratique, le diagnostic tiologique peut tre divis en deux grands chapitres : L' d me est la cons quence d'une pathologie locale (il est alors limit aux MEMBRES inf rieurs). L' d me est la cons quence d'un processus plus g n ralis . II 1. d me, cons quence d'une pathologie locale Dans ce cas, la pathologie locale peut concerner soit le fonctionnement veineux, soit le syst me lymphatique, soit la perm abilit des petits vaisseaux. Ces pathologies sont le plus souvent unilat rales mais elles peuvent parfois adopter un caract re bilat ral. II1a Les causes veineuses d'oed mes comprennent : La thrombose veineuse profonde (situation aigu ). L'insuffisance veineuse chronique, primitive ou post-thrombotique Plus rarement on pourra trouver : une compression des veines profondes (an vrismes art riels, tumeurs osseuses ). des fistules art rio-veineuses acquises ou cong nitales (syndrome de Klippel- Trenaunay).

3 Ou une angiodysplasie forme veineuse 1. : R f rentiel du Coll ge National de chirurgie et de M decine Vasculaire - Thrombose veineuse profonde : L' d me, le plus souvent unilat ral, est un signe clinique fr quent de thrombose veineuse profonde (TVP), inconstant et d'importance variable. Le diagnostic est voquer devant un faisceau d'arguments prenant en compte le terrain et les circonstances favorisantes, les signes cliniques associ s et la notion d'un diagnostic diff rentiel (scores de probabilit clinique, cf chapitre thrombose veineuse profonde, item 135, module 9). - L'insuffisance veineuse (cf item 136 , module 9) est une pathologie fr quente, en particulier chez la femme. Sa pr valence augmente avec l' ge. Elle est la cons quence d'un dysfonctionnement du syst me veineux superficiel ou profond. L'insuffisance veineuse peut tre primitive, volontiers bilat rale et associ e ou non une maladie variqueuse. Elle peut tre secondaire une TVP, le plus souvent unilat rale.

4 L'insuffisance veineuse, aboutit une augmentation de la pression hydrostatique au niveau du syst me veineux des MEMBRES inf rieurs, cause de troubles trophiques (cf item 137, module 9). (dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite, ulc res ). II1b Les causes lymphatiques Les causes lymphatiques comprennent : - le lymph d me primitif, g n ralement bilat ral - le lymph d me secondaire, g n ralement unilat ral Le lymph d me a la particularit de s' tendre jusqu' la distalit du membre, avec quelques particularit s s m iologiques : - impossibilit de plisser la peau des orteils (signe de Stemmer). - plis articulaires des pieds plus marqu s - installation g n ralement progressive Le lymph d me d butant a une consistance lastique, par la suite, en devenant fibreux, il prend une consistance dure. Le lymph d me primitif peut tre pr sent la naissance ou appara tre chez l'adulte jeune, souvent . l'occasion d'un traumatisme minime. Le lymph d me secondaire est la cons quence d'une compression ou d'une destruction du r seau lymphatique.

5 Il est le plus souvent unilat ral et peut survenir tardivement. Lorsque l'on constate un d me de ce type, il faut suspecter un obstacle sur la circulation lymphatique la plupart du temps au niveau pelvien. Il faut rechercher des ad nopathies inguinales et crurales, parfois r v latrices d'un lymphome, faire les touchers pelviens la recherche d'une masse tumorale, et interroger les patients sur leurs ant c dents (les chirurgies et radioth rapies pelviennes peuvent se compliquer de lymph d me). En zone end mique on voquera une filariose. II1c Les troubles de la perm abilit des petits vaisseaux Les processus inflammatoires qui modifient la perm abilit capillaire peuvent tre responsables d' d mes le plus souvent unilat raux. - Un d me inflammatoire d'apparition aigu doit faire voquer un rysip le ou une lymphangite, d'autant qu'il s'y associe une fi vre. La fasciite n crosante est une urgence 2. : R f rentiel du Coll ge National de chirurgie et de M decine Vasculaire m dico-chirurgicale qui associe un d me tr s douloureux, rapidement extensif, une cr pitation la palpation et une alt ration de l' tat g n ral avec hyperthermie.

6 Il faut penser . rechercher la trace d'une piq re d'insecte ou morsure de serpent. - Le caract re plus ancien et persistant peut faire voquer : une maladie de Lyme (notion de morsure de tique, signes articulaires ou neurologiques associ s), des pathologies articulaires inflammatoires touchant les chevilles et les genoux II1d Les causes mixtes. Les d mes post-op ratoires survenant en particulier au d cours des revascularisations chirurgicales ont une origine plurifactorielle associant des degr s divers : agression veineuse et lymphatique per- op ratoire et troubles de la perm abilit capillaire s quellaires des ph nom nes isch miques pr et per-op ratoire. II 2. Les d mes de cause g n rale Il s'agit d'oed mes qui ne sont pas localis s exclusivement aux MEMBRES inf rieurs mais dont la topographie varie en fonction de la position. Chez le sujet alit , la recherche des d mes doit se faire au niveau des fesses, de la face post rieure des cuisses et des lombes.

7 Les m canismes principaux sont une augmentation de la pression hydrostatique ou une diminution de la pression oncotique ; le m canisme d'augmentation de perm abilit capillaire est plus rare. On voquera syst matiquement cinq types d'atteintes : cardiaque, r nale, h patique, digestive et nutritionnelle. - L'insuffisance cardiaque congestive (droite ou globale) est associ e une r tention hydrosod e avec hyperpression veineuse d'amont voquer devant l'association un reflux h patojugulaire, une h patom galie douloureuse ou des signes d'insuffisance cardiaque gauche. - Les oed mes des syndromes n phrotiques sont en rapport avec la diminution de la pression oncotique induite par l'hypo-albumin mie (fuite r nale). Le m canisme des oed mes lors des glom rulon phrites aigu s associe une composante d'hypo-albumin mie, d'augmentation de perm abilit capillaire et surtout de r tention hydrosod e t moignant de l'alt ration de la fonction r nale. La r tention hydrosod e est le m canisme des oed mes de l'insuffisance r nale terminale oligurique.

8 - Les oed mes de la cirrhose sont en relation avec une hypo-albumin mie par d faut de synth se h patique et avec l'hypertension portale. Il s'y associe fr quemment une ascite et des signes cliniques d'insuffisance h patique ou d'hypertension portale. - Les oed mes des ent ropathies exsudatives proviennent de la fuite digestive d'albumine et sont fr quemment associ s des signes cliniques de malabsorption ou une diarrh e chronique. - Les oed mes d'origine nutritionnelle sont eux aussi li s l'hypo-albumin mie. 3. : R f rentiel du Coll ge National de chirurgie et de M decine Vasculaire Parmi les autres causes, l' d me cyclique idiopathique de la femme se manifeste plus nettement en p riode pr menstruelle. Il appara t particuli rement en association avec des probl mes psychosociaux. Les oed mes sont fr quents au cours du troisi me trimestre de la grossesse (insuffisance veineuse, troubles de la perm abilit capillaire). Les oed mes chez le sujet g sont souvent multifactoriels, ils peuvent notamment t moigner d'une insuffisance cardiaque ou r nale mais aussi tre en rapport avec une d nutrition ou une stase veineuse.

9 Parmi les causes m dicamenteuses il faut citer : - les inhibiteurs calciques (surtout les dihydropyridines). - les vasodilatateurs art riolaires (en particulier les alpha-bloquants). - les cortico des et les anti-inflammatoires non st ro diens - la contraception oestro-progestative - l'insuline et les glitazones III. Justifier les examens compl mentaires pertinents III1- Devant un d me unilat ral de survenue brutale : le diagnostic de TVP doit tre voqu en premier lieu et recherch apr s tablissement du score clinique par une chographie- doppler veineuse. L' chographie permettra dans certains cas l'identification d'une compression veineuse profonde pure sans thrombose par une tumeur ou un an vrisme. Le diagnostic d' rysip le, de lymphangite ou de fasciite est un diagnostic purement clinique qui ne doit pas amener r aliser une chographie-doppler. III2- Devant un d me bilat ral : III2a- Isol . - Il peut s'agir d'une insuffisance veineuse chronique dont le diagnostic est clinique ( d me vesp ral, sexe f minin, volontiers rythm par les saisons et le cycle menstruel).

10 L' chographie- doppler n'a pas sa place pour le diagnostic et ne trouve de justification que pour rechercher une maladie post-thrombotique veineuse qui peut avoir une incidence sur la prise en charge th rapeutique. - Le diagnostic de lymph d me est clinique. Lorsqu'un lymph d me secondaire est voqu , la lymphographie isotopique permettra de pr ciser le niveau du blocage, et les m thodes d'imagerie pelvienne ( chographie, tomodensitom trie ou IRM) permettent de rechercher un syndrome de masse. 4. : R f rentiel du Coll ge National de chirurgie et de M decine Vasculaire III2b- Associ des oed mes diffus La strat gie des examens compl mentaires est dict e par le contexte clinique. - Devant un tableau d'insuffisance cardiaque droite ou globale, le diagnostic est avant tout clinique mais peut s'aider de la radiographie thoracique, l' chographie cardiaque et du brain natriuretic peptide (BNP). - Devant un tableau de cirrhose, le diagnostic est aussi avant tout clinique.