GESTION PERI-OPERATOIRE DES PATIENTS RECEVANT DES ...

1 GESTION PERI-OPERATOIRE DES. PATIENTS RECEVANT DES. ANTICOAGULANTS AU LONG COURS. XXIV me JOURNEE d'ANESTHESIE- REANIMATION de PICARDIE. Dr MP GUILLAUMONT. D partement d'Anesth sie R animation Chirurgicale A, H pital Nord , CHU AMIENS. Groupe de travail du 12 mars 2004. Validation de la COMEDIS du 9 Avril 2004. Mise jour : 15/06/2007. 1. Bases de travail (2004). Il n'existait pas de consensus . Travail bas sur la revue de la litt rature en 2004 et la r flexion d'un groupe de travail ami nois. Histoire naturelle des pathologies thrombo-emboliques . l'arr t des anticoagulants Observation des accidents h morragiques p ri-op ratoires sous anticoagulants Impossibilit de simplifier et de proposer une CAT uniciste.

2 2. Bases de travail (2007). Parution de registres d'observation des pratiques de relais Premi res recommandations de l'American College Chest Physicians : grade 2C . Ansell J, Hirsh J, Poller L et coll. The Pharmacology and Management of theVitamin K Antagonists : The 7th ACCP. conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004. ; 126 (Suppl. 3) : 204S-33S. Puis des articles de synth se : When and how to bridge : Syed M. Periprocedural thromboprophylaxis in PATIENTS receiving chronic anticoagulation therapy. Am Heart J (2004), 147, 1 : 3-15. Pyropoulos AC. Bridging of oral anticoagulation therapy for invasive procedures.

3 Curr Hematol Rep 2005 ; 4 : 405-13. Dunn A. Perioperative management of oral anticoagulation : When and how to bridge. J Thromb Thrombolysis 2006 ; 21 (1) : 85-9. 3. Pharmacovigilance Ces recommandations ne repr sentent qu'une aide la d cision du m decin et n'ont pas de caract re normatif, le m decin conservant son libre arbitre. Elles doivent tre p riodiquement r actualis es la lumi re des nouvelles donn es publi es. Important : Dans le cadre de la mise en place de ces recommandations, il est rappel l'obligation de d clarer tout effet ind sirable grave (accident h morragique ou d faut de pr vention de la thrombose) par une notification de pharmacovigilance.

4 Il manque toujours dans la litt rature internationale une tude correctement men e et prospective 4. Probl matique Doit on faire un relais des AVK ? Pour quels PATIENTS ? Pour quel type de chirurgie ? Et COMMENT ? 5. 4 R gles Fondamentales . AVK : cin tique et antagonisation HNF et HBPM : cin tique, AMM et surveillance Le patient : indication de l'AVK. risque embolique Risque h morragique personnel La chirurgie : risque thrombotique propre risque h morragique cons quences sp cifiques de l'h morragie 6. 1/ GESTION des AVK. et de la vitamine K. 7. GESTION pr op ratoire des AVK. Tenir compte de la cin tique propre de chaque AVK.

5 Si en CPA, l'INR est en zone th rapeutique (2 3) : un arr t de 4 jours suffit le ramener pour les vie longue (Coumadine*, Pr viscan*). 48 h pour vie courte (Sintrom*). Il est inutile et dangereux de prescrire une H parine tant que l'INR est > 2. G n ralement pas avant 48 h. 8. GESTION post-op ratoire des AVK. En moyenne, l'INR repris la dose ant rieure est > 2 en 3 jours. Ex : pour une chirurgie ambulatoire chez un patient bien anticoagul , dont le risque embolique est faible, on arr te l'AVK J- 4 sans relais, on le reprend le soir du geste, la carence dure 5 jours. Interactions m dicamenteuses (antibioth rapie post-op ratoire par exemple), La prescription de la surveillance biologique quotidienne et le renvoi au m decin traitant est fondamentale.

6 On doit arr ter l'H parine quand l'INR est > 2 pd 48 h. 9. Utilisation de la Vitamine K. Ais e, pas de rebond d'hypercoagulation, Permet de normaliser l'INR en 12 24 h. Une dose inutilement lev e va entra ner une r sistance prolong e aux AVK et compliquer consid rablement le relais post-op ratoire. Donc : Vitamine K 1 2 mg maximum, soit en IV, soit en gouttes par voie sublinguale Si urgence : PPSB : 1 UI/kg diminue l'INR de (20 UI/kg). 10. 2/ Peut on substituer une HBPM dose curative . l'H parine Non Fractionn e ? 11. Contre les HBPM . Hors AMM : pour la fibrillation auriculaire et les proth ses valvulaires cardiaques, mais de nombreuses tudes sont maintenant publi es.

7 Au moins aussi efficaces et sures*. Cin tique et dur e d'action diff rente d'une mol cule l'autre. Antagonisation des HBPM non codifi e. Les doses ne sont pas encore bien d termin es chez l'insuffisant r nal, la personne g e, l'enfant, la femme enceinte et les poids extr mes (cf. : CI classiques). Elles sont en cours d' tablissement. *Ferreira I, Heart 2003 ; 89 : 527-530. 12. Pour les HBPM . Plus simple, en ambulatoire et plus confortable Temps d' quilibration plus rapide et moins variable Anticoagulation plus pr dictible . Thrombop nie auto-immune moins fr quente Retenons que le risque de surdosage par accumulation n'appara t qu'au bout de 5 jours, ce qui est en g n ral la dur e suffisante d'utilisation pour un relais.

8 Des tudes r centes . 13. On peut utiliser une HBPM, . condition de respecter certaines pr cautions (hors AMM). Attitude largement publi e. Kovacs MJ, Circulation 2004 Sep 21;110(12):1658 1663. Douketis JD. Arch Intern Med 2004;164:1319 1326. Spyropoulos AC, REGIMEN registry. Blood 2004;104: abstract 709. Spyropoulos,, Pharmacotherapy 24 (2004), pp. 649 658. G. Montalescot, Circulation 101 (2000), pp. 1083 1086. Ferreira, L., Heart 89 (2003), pp. 527 530. 14. Spyroloulos AC, Curr Hematol Rep 2005, 5 : 405-13. HBPM : R sultats Sous HBPM : les registres d'observations (populations h t rog nes, protocoles divers) montrent : Accidents thomboemboliques = 1% ( ).

9 Accidents h morragiques = ( 21 %). 15. HBPM : Conseils Utiliser les HBPM test es : Lovenox, soit pr ventif : 4000 UI, soit curatif 100 UI/kg x 2. Fragmine, soit pr ventif : 5000 UI, soit curatif 100 UI/kg x 2. Ne pas faire de bolus Utiliser de pr f rence deux injections par jour. Respecter les CI (en part. : clairance < 30 ml/min). N'utiliser des doses curatives que si l'indication de relais troit est indiqu . Pas d 'HBPM en relais des AVK avant J-2 ou quand l'INR > 2. 16. HBPM : Conseils Le geste doit tre pr c d d'une p riode libre d'au moins 12 h, depuis la derni re injection d'HBPM. Plaquettes 2 fois/sem.

10 , pendant 3 sem., puis 1/sem. Faire un contr le de l'Anti-Xa d s que l'on est oblig . de d passer 5 jours de traitement CURATIF , dans un but de pr vention des accidents h morragiques par accumulation si : La clairance de la cr atinine est entre 30 et 60 ml/min Poids extr me (surtout < 40 kg). Syndrome h morragique 17. HBPM : Conseils Inutile de doser l'antiXa dans les autres cas. On doit respecter la posologie recommand e en fonction du poids et ne pas tenir compte de l'Anti-Xa pour valuer l'efficacit de l'anticoagulation. Seuil h morragique variable : Fraxiparine : anti Xa > Lovenox : anti Xa > Fragmine : anti Xa > Fraxodi : anti Xa > Innohep : anti Xa > 18.