Modulo CID - Constatazione amichevole di incidente ...

1 ((Cognome(stampatello)1. data incidenteora2. luogo(comune, provincia, via e numero)3. feriti anche se lievi5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)4. danni materiali4. veicoli oltre A o Bnosi*nosi*NomeCodice Fiscale / Partita IVAI ndirizzo(comune, provincia, via e numero) contraente/assicurato6.(vedere certificato d assicurazione)N. di polizzaN. di Carta VerdeCertificato di assicurazione o Carta VerdeLa polizza copre anche i danni materiali alproprio veicolo:nosi9. conducente (Vedere patente di guida)11. danni visibili al veicolo A14. osservazioni10. indicare con una freccia ( )10.))

2 Il punto d urto iniziale del10. veicolo AIn caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse daiveicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identit e l'indirizzo dei danneggiati.*12. circostanze dell incidenteMettere una croce (X)soltanto nelle caselleutili alla descrizione1234567891011121314151617in fermata / in sosta1234567891011121314151617ripartiva dopo una sostaapriva una portierastava parcheggiandousciva da un parcheggio, da unluogo privato, da una strada vicinalesi immetteva in una piazzaa senso rotatoriocircolava su una piazzaa senso rotatoriotamponava procedendo nellostesso senso e nella stessa filaprocedeva nello stesso senso.

3 Ma in una fila diversacambiava filasorpassavagirava a destragirava a sinistraretrocedevainvadeva la sede stradaleriservata alla circolazione insenso inversoproveniva da destranon aveva osservato il segnale diprecedenza o di semaforo rossoindicare il numero dicaselle barrate con una croce13. grafico dell incidente al13. momento dell urtoIndicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) laloro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade15. firma dei conducentiLa denuncia non deve essere modificata dopola firma e la separazione degli a tergo le dichia-razioni dell'AssicuratoABveicolo AAConstatazione amichevole di incidente - denuncia di sinistroSe firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt.

4 3 e 5 n. 857 del 1976 convertitolegge n. 39 del 1977 e successive 5 n. 857 del 1976convertito legge n. 39 del 1977veicolo BBABN. Tel. o E-mailStato7. veicolo8. compagnia d assicurazione (vedere certificato d assicurazione)Marca, TipoN. di targa o telaioStato d immatricolazioneN. di targa o telaioStato d immatricolazioneDenominazioneA MOTORERIMORCHIOV alido dalalAgenzia (o ufficio o intermediario)DenominazioneIndirizzoStat oN. Tel. o E-mailCognome(stampatello)NomeCodice FiscaleIndirizzo(comune, provincia, via e numero)N. Tel. o E-mailData di nascitaPatente (A, B, ..)valida fino al(cancellare l opzione non corretta)entrava in un parcheggio, in un luogoprivato, in una strada vicinaleIl presente documento non costituisce un am-missione di responsabilit bens una merarilevazione dell identit delle persone e dei fatti,per una rapida (stampatello)NomeIndirizzo(comune, provincia, via e numero)6.

5 Contraente/assicurato6.(vedere certificato d assicurazione)N. di polizzaN. di Carta VerdeCertificato di assicurazione o Carta VerdeLa polizza copre anche i danni materiali alproprio veicolo:nosiN. Tel. o E-mail7. veicoloMarca, TipoN. di targa o telaioStato d immatricolazioneN. di targa o telaioStato d immatricolazioneDenominazioneA MOTORERIMORCHIOV alido dalalAgenzia (o ufficio o intermediario)DenominazioneIndirizzoStat oN. Tel. o E-mailCognome(stampatello)NomeCodice FiscaleIndirizzo(comune, provincia, via e numero)N. Tel. o E-mailData di nascitaPatente (A, B, ..)valida fino al14. osservazioni11. danni visibili al veicolo B10.

6 Indicare con una freccia ( )10. il punto d urto iniziale del10. veicolo B8. compagnia d assicurazione (vedere certificato d assicurazione)9. conducente (Vedere patente di guida) oggetti diversi dai veicolinosi*StatoCodice Fiscale / Partita IVA