Certificat médical d’Absence de Contre-Indication à la ...

1 Certificat m dical d Absence de Contre-Indication la pratique des activit s subaquatiques Je soussign (e) Docteur, Exer ant , Rayez la mention inutile* m decin, g n raliste* du sport* f d ral* n : dipl m de m decine subaquatique* autre* : Certifie avoir examin ce jour : NOM : N (e) le : Pr nom : et ne pas avoir constat , sous r serve de l exactitude de ses d clarations, de Contre-Indication cliniquement d celable la pratique : de l ensemble des activit s subaquatiques EN LOISIR Ou bien seulement (cocher) : DES ACTIVIT S DE PLONG E EN SCAPHANDRE AUTONOME DES ACTIVIT S EN APN E DES ACTIVIT S DE NAGE AVEC ACCESSOIRES de la ou des activit (s) suivante(s) EN COMP TITION (sp cifier en toute lettre) : Pour m moire les particularit s suivantes n cessitent un Certificat d livr par un m decin f d ral, du sport ou qualifi : - TRIMIX Hypoxique - APN E en PROFONDEUR > 6 m tres en comp tition - Pratique HANDISUB - Reprise de l activit apr s accident de plong e NOMBRE DE COCH E(S) (obligatoire) : Remarque(s) et restriction(s) ventuelle(s) (en particulier pour l encadrement en plong e ).

2 Un Certificat est exigible toutes les 3 saisons (si renouvellement sans discontinuit de la licence) pour les disciplines : Nage avec Palmes, Nage en Eau Vive, Tir sur Cible, Hockey Subaquatique, Apn e jusqu 6 m tres. Pratique de l activit jusqu expiration de la licence. Un Certificat est exigible tous les ans pour la pratique de la Plong e Subaquatique (Plong e en Scaphandre en tous lieux et en Apn e au-del de 6 m tres). Sauf en cas de modification de l tat de sant ou d accident de plong e, qui suspend la validit de ce Certificat . Il est remis en main propre l int ress ou son repr sentant l gal. Pour consulter la liste des contre-indications la pratique des activit s subaquatiques f d rales et les pr conisations de la FFESSM relatives l examen m dical, disponibles sur le site de la Commission M dicale et de Pr vention Nationale : Fait : Signature et cachet : date.