Transcription of DÉCLARATION D’ACHAT D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
1 D CLARATION D ACHAT D UN V HICULE D OCCASIONA rticle R. 322-4 du code de la routeVeuillez cocher la case correspondante : professionnel du commerce de l automobile assureurJe soussign (e), NOM DE NAISSANCE, NOM D USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch antdomicili (e) : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal CommuneD clare avoir achet le le v hicule d sign ci-dessous (joindre le certificat d immatriculation) : Jour Mois Ann e Heures Minutes (A) N D IMMATRICULATION (E) N D IDENTIFICATION DU V HICULE ( ) MARQUE ( ) TYPE VARIANTE VERSION ( ) DENOMINATION COMMERCIALE ( ) GENRE NATIONALPr sence du certificat d immatriculation * : OUI NONSi oui, merci de pr ciser ou (I) Date du certificat d immatriculation Num ro de formule du certificat d immatriculation ** (si ancien format d immatriculation) (si nouveau format d immatriculation)Si non, veuillez pr ciser le motif.
2 _____En cas d achat du v hicule un autre professionnel, veuillez joindre en plus la copie du r c piss de la pr c dente d claration d _____, le Jour Mois Ann eCachet et signature de l acqu reurCERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l ancien propri taire)Je soussign (e), NOM DE NAISSANCE, NOM D USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch antdomicili : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Communecertifie avoir vendu le v hicule d sign ci-dessus au professionnel susnomm le et que ce v hicule n a pas subi de transformation notable. Jour Mois Ann eFait _____ , le Jour Mois Ann eSignature du vendeurPour les soci t s, nom et qualit du signataire et cachetcerfaN 13751*02* Veuillez cocher la case correspondante. ** Ce num ro figure sur la 1 re page du certificat d immatriculation sous la mention Certificat d immatriculation.
3 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s, garantit un droit d acc s et de rectification des donn es aupr s d une pr fecture de son m oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale
