Transcription of Attestation de déplacement dérogatoire - Ministère de l ...
1 Attestation DE D PLACEMENT D ROGATOIRE En application de l article 3 du d cret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures g n rales n cessaires pour faire face l pid mie de Covid19 dans le cadre de l tat d urgence sanitaire Je soussign (e), Mme/M. : N (e) le : : Demeurant : certifie que mon d placement est li au motif suivant (cocher la case) autoris par l article 3 du d cret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures g n rales n cessaires pour faire face l pid mie d e Covid19 dans le cadre de l tat d urgence sanitaire1 : D placement s entr e le domicil e et le lieu d exerci ce de l activit professionnelle, lorsqu ils s ont in dispensables l exercice d activit s n e p ouvant tre o rganis es s ous forme de t l travail ou d placement s professionnel s ne pou vant tr e diff r s2.
2 D placement s pou r effectue r de s achat s de f ourniture s n cessaire s l activit professionnelle et des achats de premi re n cessit 3 dans des tablissements dont les activit s demeurent autoris es (liste sur ). Consultations et soin s ne pouvant tr e assur s distance et ne pouvant tr e diff r s ; consultatio ns et soins des patient s atteint s d'u ne affectio n de longue dur e . D placement s pou r moti f famili al imp rieux, pou r l assistance a ux p ersonnes vul n rabl es ou la gard e d enfants. D placement s brefs , dan s la limit e d'un e heur e quotidienn e et dan s un rayo n maximal d'u n kilom tr e autour du domicile , li s soi t l'activit physique individuell e des perso nnes, l'exclusion d e t oute p ratique s portive c ollective e t d e t oute p roximit a vec d'autre s personnes, soi t la promena de ave c les seule s personne s regroup e s dan s un m me domicile , soi t au x besoin s de s animau x de compagnie.
3 Convocat ion ju diciaire o u a dminist rative. Participati on des mission s d int r t g n ra l sur deman de de l autorit administrative. Fait : Le : h (Date et heure de d but de sortie mentionner obligatoirement) Signature : 1 Les personnes souhaitant b n ficier de l 'une de ces exceptions doivent se munir s il y a lieu, lors de leurs d placements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le d placement consid r entre dans le champ de l 'une de ces exceptions. 2 A utiliser par les travailleurs non- salari s , lorsqu ils ne peuvent disposer d un justificatif de d placement tabli par leur employeur. 3 Y compris les acquisitions titre gratuit (distribution de denr es ) et les d placements li s la perception de prestations sociales et au retrait d esp ces.
