Attestation de loyer - msa.fr

1 Nom et pr nom ou raison sociale (du propri taire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____Adresse :_____N de t l phone : N de fax : Adresse m l : _____@ _____N SIRET : _____certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et pr nom) :_____et M. ou Mme (nom et pr nom) : _____est (sont) locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse compl te) _____S agit-il d une chambre (pi ce unique sans WC) ? oui nonSurface r elle du logement (en m tres carr s) : m2S agit-il d une colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur) Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)- Mois d entr e dans les lieux, pr cisez ce mois : _____Loyer sans les charges : _____ Montant des charges : _____ Si meubl : montant charges comprises_____ Montant total du loyer en cas de colocation : _____ - Mois de juillet, pr cisez l ann e : loyer sans les charges : _____ Montant des charges : _____ Si meubl : montant charges comprises_____ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le r glement de ses loyers ?

2 Oui nonS il n est pas jour dans le r glement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____S'agit-il d'une sous-location ? oui non. Si oui s agit-il d une sous-location :dans une famille d'accueilpar une associationautre (pr ciser) :_____S agit-il d un h tel ou d une pension de famille oui nonSi le logement est conventionn code bailleur code agence code programme code locataire n de convention sign e le renouvel e le S il s agit d un logement pour lequel l allocation de logement est vers e automatiquement au bailleur code bailleur code agence code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l aide au logement ?

3 (A compl ter uniquement si vous remplissez ce document pour la premi re fois)oui non (Si oui n oubliez pas de remplir la demande de versement direct)Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous : oui nonPrincipales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait l objet d un arr t d insalubrit ou de p ril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et las curit physique des locataires ; l clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point d eau potable froide et chaude ; l installation de chauffage est suffisante et sans danger.

4 L installation sanitaire :- s il s agit d un logement de plus d une pi ce, l installation sanitaire est compl te et int rieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte qu une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement ; le logement comporte une pi ce principale ayant soit une surface d au moins 9 m2pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d au moins de 20 Vous avez l obligation de signaler imm diatement tout changement modifiant cette d Caf/MSA v rifie l exactitude des d clarations (Article L. 114-19 du code de la S curit sociale).

5 La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration(Articles L. 114-9 - d p t de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail d int r t g n ral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la S curit sociale etL. 351-12 du code de la Construction et de l habitation - sans pr judice des sanctions p nales encourues, L. 114-17 du code de la S curit sociale - prononc de p nalit s).La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre D 542-17 et R 831-11 du code de la S curit sociale Arr t du 22 ao t 1986 Attestation de loyer10842*07S 7157 d - 11/2013A remplir par le propri taire, le bailleur, la famille d - cachet(du propri taire ou du bailleur ou famille d'accueil)Emplacement r serv la Caf/MSAP 5002503 WDate de 1 redemande : ATTLOGN d allocataire : Attestation de r sidence en foyerA remplir par le gestionnaire de l et adresse de l ' tablissement :_____N de t l phone : N de fax.

6 Adresse m l : _____@ _____N SIRET : _____Nature foyer de jeunes travailleursfoyer de travailleurs migrantsr sidence socialede l' tablissementmaison de retraitecentre d'h bergement pour handicap scentre de soins longue dur eEHPADA utre r sidence (pr ciser): _____r sidence universitaire non Crousr sidence universitaire Crous, dans ce cas s agit-il :d une chambred une chambre r habilit ed un studio cr apr s r habilitationJe soussign (e) _____(repr sentant de l ' tablissement)certifie que le demandeur (nom et pr nom) : _____est pr sent dans mon tablissement depuis le et supporte une d pense de logement depuis le Surface du logement (en m tres carr s) : m2 Nombre de personnes r sidant dans ce logement S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet_____ S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors r sidences universitaires) :N de la convention Sign e ou renouvel e le quivalence de loyer et de charges locatives _____ Premier mois de redevance compl te _____Pour les foyers de jeunes travailleurs et les r sidences sociales conventionn s.

7 Neuf ou avec travaux sans travauxS il s agit d un foyer conventionn ou d une r sidence universitaire Crous code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l aide au logement ? (A compl ter uniquement si vous remplissez ce document pour la premi re fois)oui non (Si oui n oubliez pas de remplir la demande de versement direct)Je m'engage signaler la Caf ou la MSA tout d part d finitif et toute inoccupation d passant 4 moisA_____Le Vous avez l obligation de signaler imm diatement tout changement modifiant cette d Caf/MSA v rifie l exactitude des d clarations (Article L.)

8 114-19 du code de la S curit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration(Articles L. 114-9 - d p t de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail d int r t g n ral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la S curit sociale etL. 351-12 du code de la Construction et de l habitation - sans pr judice des sanctions p nales encourues, L. 114-17 du code de la S curit sociale - prononc de p nalit s).La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre et cachet(nom et qualit du signataire)Demande de versement direct de l aideau bailleur ou au gestionnaireS il le souhaite, l allocation de logement peut tre vers e directement au propri taire-bailleur ou au gestionnaire.

9 Dans ce cas elle est d duite dumontant du loyer ou de la bailleur ou le gestionnaire d sign ci-dessous demande que les paiements de l aide au logement de son locataire ou du r sident luisoient vers s bailleur ou gestionnaire: nom ou raison sociale _____Adresse _____Identification du compte pour le versement de l allocation de logementDomiciliation de l agence bancaire :_____s engage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant sa constitution et imm diatement le d part de l allocatairedu logement concern et prend connaissance du fait qu d faut, il devra rembourser la Caisse l allocation vers e ind Signature - cachet(du bailleur ou famille d accueil ou gestionnaire de l tablissement)Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit r pondre aux caract ristiques de la d cence (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002).

10 !IBAN(International Bank Account Number)BIC(Bank Identifier Code)