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1 Demande d allocationde solidarit auxpersonnes g esR f. : 10997 - 11/2015N 14953*01 Vous d sirez des informations compl mentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Consultez le site Contactez votre MSAC ette notice a t r alis e pour vous aider compl ter votre pratiquestVous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre demande d allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA)l une demande d ASPA compl ter,l des pr cisions concernant les conditions d attribution de votre allocation, les modalit s de votre d claration de ressources et du paiement de votre allocation,l les justificatifs et/ou votre conjoint ou concubin ou partenaire PACS avez droit l allocation de solidarit aux personnes g esaux conditions suivantes :l tre retrait (e) du r gime des salari s et/ou des non salari s agricoles ou ouvrir droit la majoration pour conjoint(e) charge du r gime des salari s agricoles, noter.

2 - la retraite progressive ne permet pas de b n ficier de Cette allocation, - le concubin ou le partenaire PACS doivent d poser pour eux-m mes, s ils le souhaitent, une demande d avoir obtenu ou demand la totalit des avantages vieillesse auxquels vous et le cas ch ant votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS, pouvez pr tendre,l avoir 65 ans ou avoir l ge l gal de d part la retraite et : - tre reconnu inapte au travail (ou invalide ou d j b n ficiaire de l allocation suppl mentaire d invalidit ), - tre titulaire d une retraite au titre de d port ou intern politique ou r sistant ou ancien combattant ou prisonnier de guerre ou m re de famille ouvri r sider en France ou dans un d partement d outre-mer, au moins 180 jours par an,l avoir des ressources inf rieures un plafond.

3 A titre indicatif, au 1er octobre 2014, ce plafond est fix annuellement :- 9 600 e pour une personne seule,- 14 904 e pour un couple (mari , concubin, partenaire PACS).IIttVotre d claration de ressourcesVous devez nous faire conna tre les ressources dont votre foyer dispose mois par mois, pour les 3 derniers mois pr c dant votre demande. Par exemple, si vous d posez votre demande en novembre 2015, vous devez indiquer les ressources de votre m nage des mois d ao t, de septembre et octobre 2015. En r gle g n rale, vos ressources seront examin es pour les 3 mois que vous d , si cet examen aboutit au rejet de votre demande, nous appr cierons vos ressources sur une p riode de 12 mois.

4 Donc : - si vous vivez seul(e) : vous devez d clarer vos ressources en France et/ou l tranger, - si vous vivez en couple (suite mariage, PACS, ou concubinage) : vous devez d clarer vos ressources et celles de votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS en France et/ou l tranger, car nous retenons les ressources du m 14953*01cerfaNotice - Demande d allocation de solidarit aux personnes g esR f. : 10997 - 11/2015 Votre conjoint(e) ou partenaire pacs ou concubin(e)Son nom (de naissance) : Son nom d usage :Ses pr noms (soulignez le pr nom courant) :Sa date de naissance : Sa nationalit :Commune de naissance : D partement : Pays :(indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Son n de S curit sociale : tImportant : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les meMadame o Monsieur oVotre nom (de naissance) :Votre nom d usage (s il y a lieu) :Si vous portez un autre nom, indiquez-le :Vos pr noms (soulignez votre pr nom courant) :T l phone (pour nous permettre de vous contacter en cas de n cessit ).

5 Votre date de naissance : Votre nationalit :Commune de naissance : D partement : Pays :(indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Votre adresse :Code Postal : Commune : Votre n de S curit sociale :tVos droits la retraite et ceux de votre conjoint(e) ou partenaire pacs ou concubin(e)Avez-vous obtenu ou demand la totalit des prestations vieillesse auxquelles vous pouvez pr tendre aupr s de l ensemble des r gimes de retraite de base et compl mentaires en France et l tranger? oui o non osi vous r pondez non, indiquez-nous pour quelle(s) raison(s) :Votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) a-t-il obtenu ou demand la totalit des prestations vieillesse auxquelles il peut pr tendre aupr s de l ensemble des r gimes de retraite de base et compl mentaires en France et l tranger?

6 Oui o non osi vous r pondez non, indiquez-nous pour quelle(s) raison(s) :ttt1tVotre situation de familleC libataire o Mari (e) o Divorc (e) o, S par (e) de corps o, S par (e) de fait o, Veuf(ve) o Depuis le Depuis le Vous vivez en concubinage o Vous avez conclu un PACS o [[[Depuis leDepuis le[CerfaN (en cours)R f. : 10997 - 11/2015 Partie r serv e votre caisse de retraite1 re intervention le : demande d livr e le : r ception le : N (en cours)Demande d allocation de solidarit aux personnes g es(article et suivants du code de la s curit sociale)cerfaN 14953*01 Pays :2 Revenus professionnels non salariaux retenus parl administration revenus en France et/ou l tranger des 3 derniers mois(y compris ceux vers s par une organisation internationale).]]]]

7 TIndemnit s maladie, maternit , accident du ch mage, pr revenus, pr cisez : Retraites compl mentaires personnelles* et de r version.*Indiquez les noms et adresses des organismes, vos r f rences et la date d , retraites, rentes personnelles* et de r version.*Indiquez les noms et adresses des organismes, vos r f rences et la date d *Indiquez la nature, les noms et adresses des organismes, vos r f , ci-dessous, le montant brut de vos et/ou gains assimil s. 12345678 Mois deMois deMois deeeee1eeee1ee1eeee1eeeeeeeeeeeeeeeeee1e e* dont vous tes titulaire ou avez fait la de compl ter votre d claration, lisez attentivement les informations dans la noticePr cisez les 3 derniers mois concern s :N 14953*01cerfaDemande d allocation de solidarit aux personnes g es(article et suivants du code de la s curit sociale)R f.

8 : 10997 - 11/201531eeeeeLes revenus de votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) en France et/ou l tranger des 3 derniers mois(y compris ceux vers s par une organisation internationale).tInscrivez, ci-dessous, le montant brut de ses s maladie, maternit , accident du ch mage, pr revenus, pr cisez : Allocations* Indiquez la nature, les noms et adresses des organismes, ses r f et/ou gains assimil deMois deMois deeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee1eeeee* dont votre conjoint, concubin ou partenaire PACS est titulaire ou a fait la professionnels non salariaux retenus parl administration , retraites, rentes personnelles*et de r version*. (y compris la majoration pension de reversion).

9 Indiquez les noms et adresses des organismes, ses r f rences et la date d compl mentaires personnelles*et de r version.*Indiquez les noms et adresses des organismes, ses r f la date d cisez les 3 derniers mois concern s :eee1eeN (en cours)Demande d allocation de solidarit aux personnes g es(article et suivants du code de la s curit sociale)cerfaR f. : 10997 - 11/2015N 14953*014 Biens immobiliers (pr cisez s il y a lieu indivis, nue-propri t ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, mobiliers : titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/d c s, de chaque bien d clar Pr cisez la nature :Pr cisez la nature : De votre conjoint, concubin, partenaire PACS Personnels Communs au m nage Personnels Communs au m nage De votre conjoint, concubin, partenaire PACSVos biens et, si vous vivez en couple, les biens de votre conjoint(e)ou partenaire PACS ou concubin(e) en France et/ou l tranger e e 1 eHabitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS tes propri taire ?

10 Oui o non oEn louez-vous une partie ? oui o non o Si oui, valeur actuelle de la partie lou eValeur actuelleValeur actuelle e e esAvez-vous et/ou votre conjoint, concubin, partenaire PACS, des biens mobiliers et/ou immobiliers en France et/ou l tranger ? oui n compl tez ci-apr s. non n passez directement au point la qualit d exploitant agricole ? Vous-m me oui o non o Votre conjoint oui o non otExploitation agricoletVous venez de remplir votre demande Je demande l allocation de solidarit aux personnes g es l pour moi-m me o au titre de l inaptitude au travail o l pour mon conjoint o au titre de l inaptitude au travail o.