CADRE 3 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’ÉTUDE …

1 - D s la fin de la p riode d arr t de travail mentionn e sur l avis d arr t de travail tabli par le m decin, l employeur doit cocher le risque et compl ter les cadres 1-2-3-4-5-9 et 10 ventuellement. Cette attestation doit tre adress e la Mutualit Sociale S il y a prolongation de l arr t de travail, l employeur doit d livrer une 2e attestation la reprise effective d activit .- Si l assur (e) travaille pour plusieurs employeurs, chacun d eux doit remplir une , MATERNIT , PATERNIT / ACCUEIL DE L ENFANTS ituation la date d arr t : pr cisez ch mage, licenciement, d mission, cong pay ou non pay , cong de conversion en indiquant la date du dernier jour de travail effectif pr c dent le cong.

2 Si votre salari (e) tait en cong s pay s au moment de l arr t de travail, le dernier jour de travail consid rer est celui pr c dant la prescription de l arr t de JOURNALI RE DE MATERNIT Vous devez indiquer le motif et la date de suspension du contrat de travail faisant suite l impossibilit de reclassement de l assur e sur un poste de travail de jour ou sur un poste moins expos :- femme enceinte expos e un agent toxique pour la reproduction, au benz ne, un produit anti-parasitaire usage agricole, au plomb m tallique et ses compos s,- femme enceinte intervenant en milieu hyperbare,- femme enceinte expos e un risque de rub ole ou de 3 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L TUDE DU DOSSIER ARR TCAS G N RALPr cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit.

3 D c s calcul es sur les r mun rations per ues au cours des 6 mois civils pr c dant la date d arr t effectif du travail,OUCochez la case plus de 150 h . Ce nombre d heures doit avoir t effectu au cours des 3 mois civils ou des 90 jours cons cutifs pr c dant la date d arr t effectif du PARTICULIERSA ctivit saisonni re ou discontinuePr cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit , d c s calcul es sur les r mun rations per ues au cours des 12 mois civils pr c dant la date d arr t effectif du travail,OUCochez la case plus de 600 h.

4 Ce nombre d heures doit avoir t effectu au cours des 12 mois civils ou des 365 jours cons cutifs pr c dant la date d arr t effectif du 4 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L TUDE DU DOSSIER ARR TCADRE 5 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT LE CALCUL DES PRESTATIONSCAT GORIESPAIES A PR CISER (1 paie par ligne suivant la p riodicit )Salari s pay s au mois3 derni res paies des mois civils ant rieurs l interruption de travailSalari s pay s toutes les deux semaines6 derni res paies des mois civils ant rieurs l interruption de travailSalari s pay s la semaine12 derni res paies des mois civils ant rieurs l interruption de travailTravailleurs saisonniers ou salari s occupant une activit discontinueLes paies des 12 mois civils pr c dant l interruption de travailSalari s ayant une autre p riodicit de paies3 derni res paies des mois civils ant rieurs l

5 Interruption de travailNotice d informationN 50920#06 ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNIT S JOURNALI RES MALADIE, MATERNIT , PATERNIT / ACCUEIL DE L ENFANT, ALLOCATION JOURNALI RE DE MATERNIT PAO CCMSA - R f. : 10027/2015 - Notice_page 1 COLONNE 3 Montant du salaire retenir en cas de maladie ou en pr sence d une allocation journali re mater-nit vers e aux femmes expos es certains risques ou d un cong maternit , paternit /accueil de l - Allocation journali re de maternit Il s agit du montant sur lequel ont t calcul es les cotisations dues par le salari au titre des assurances maladie, maternit , invalidit et d c s.

6 Apr s abattement ventuel pour frais - Le salaire brut retenir pour le calcul des indemnit s journali res maladie est plafonn 1,8 Smic en vigueur le dernier jour du mois civil pr c dant celui de l interruption de - Paternit / accueil de l enfantIl s agit de la m me base que d finie - Le salaire brut retenir pour le calcul des indemnit s journali res maternit est limit au plafond de la s curit sociale en vigueur le dernier jour du mois civil pr c dant celui de l interruption de 4 Motif de l absenceIndiquez selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternit (MAT), paternit (PAT) ch mage total ou partiel (CHOM)

7 , fermeture de l tablissement (FERM), cong s pay s (COP), absence autoris e (ABA) ; autres cas, renseignez-vous aupr s de votre Caisse de Mutualit Sociale 5 Nombre d heures r ellement effectu esIl s agit du nombre d heures effectu es par l assur (e) avant d tre en arr t de 6 Nombre d heures correspondant au contrat de travailIl s agit du nombre d heures qui aurait t effectu par le salari s il avait pu, ce poste, travailler temps 7 Salaire reconstitu brutIl s agit du salaire tel que d fini en colonne 3, et r tabli sur la base de l emploi temps temps partielIndiquez le salaire r el brut d termin au titre de l activit salari e partielle par mois civils.

8 Il s agit du montant sur lequel ont t calcul es les cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit , d c s (apr s abattement ventuel pour frais professionnels).Activit temps pleinIndiquez le salaire r el brut correspondant l activit exerc e temps plein sur lequel auraient t calcul es les cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit , d c s (apr s abattement ventuel pour frais professionnels).La date de d but de cong l gal ne tient pas compte des jours pr vus dans le code du 6 RENSEIGNEMENTS PERMETTANT LE CALCUL DES IJ MALADIE DANS LE CADRE DU TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUECADRE 8 PATERNIT / ACCUEIL DE L ENFANTD oivent figurer dans ce CADRE les primes, rappels et gratifications vers s au cours des 12 mois civils qui pr c dent l arr t de le salaire est maintenu en totalit par l employeur sans la d duction des indemnit s journali res, l employeur est subrog de plein droit l assur (e)

9 Dans ses droits aux indemnit s journali cas de maintien total ou partiel du salaire sous d duction des indemnit s journali res en vertu d un contrat individuel ou collectif de travail, l employeur est subrog de plein droit l assur (e) dans ses droits aux indemnit s journali res, dans la mesure o le salaire maintenu est d un montant au moins gal aux dites indemnit s pour la p riode consid r cas de subrogation de l employeur, si le montant des indemnit s journali res est plus lev que la r mun ration vers e, l employeur doit imp rativement restituer au salari la part des indemnit s journali res exc dant la r mun ration cas de changement de coordonn es bancaires.

10 Joindre un 9 RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR LES ADH RENTS A UNE GARANTIE DE PR VOYANCECADRE 10 DEMANDE DE SUBROGATION DE L EMPLOYEURPAO CCMSA - R f. : 10027/2015 - Notice_page 2 NOM - PR NOM OU D NOMINATION SOCIALEADRESSEN T L PHONE (facultatif) Num ro employeur ou Num ro SIRETCODE POSTALCOMMUNE 1 IDENTIFICATION DE L EMPLOYEUR N D IMMATRICULATION CAT GORIE OU EMPLOI OCCUP NOM DE FAMILLE (suivi, s il y a lieu, du nom d usage) PR NOM (S) DATE DE NAISSANCE ADRESSECODE POSTALCOMMUNE 2 IDENTIFICATION DU SALARI Montant des cotisations sur salaire Plus de 150 h de travail Montant des cotisations sur salaire Plus de 600 h de travail Pour la p riode du.