DAL DESIT CNAF - juin 2017 - La sécurité sociale …

1 Demande d'aide au logement 10840*07. Merci de compl ter galement Art. et suivants, et suivants du code de la S curit sociale un formulaire de d claration de situation. Art. et suivants du code de la Construction et de l'habitation Merci de rappeler votre identit . Nom de famille : .. Pr nom : .. (nom de naissance). Nom d'usage : .. (facultatif et s'il y a lieu). Date de naissance : Num ro d'allocataire (si vous en poss dez un) :.. Num ro de s curit sociale : Adresse du logement pour lequel vous demandez l'aide : n .. Type de voie (rue, boulevard, ..) : .. Compl ment : .. Code postal : Commune : .. Num ros de t l phone - Domicile : Autre (travail ou portable) : Adresse m l : .. @ .. Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ? Ce logement est-il votre adresse principale ? oui non Vous tes tudiant L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs (e). B n ficiez-vous d'une bourse d' tudes attribu e sur crit res B n ficie-t-il(elle) d'une bourse d' tudes attribu e sur crit res sociaux ? oui non sociaux ?

2 Oui non Nom et adresse de l'organisme qui la verse : .. Nom et adresse de l'organisme qui la verse : .. Date d'attribution de la bourse : Date d'attribution de la bourse : Vous tes rattach fiscalement vos parents oui non. L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs (e). tes-vous rattach fiscalement vos parents ? oui non Est-il rattach fiscalement ses parents ? oui non Si oui vos parents sont-ils assujettis l'ISF ? Si oui ses parents sont-ils assujettis l'ISF ? (imp ts sur la fortune) ? oui non (imp ts sur la fortune) ? oui non Vous tes locataire ou r sident d'un foyer R sidez-vous en foyer, maison de retraite, r sidence universitaire, .. ? oui non Si vous r sidez seul en foyer, aidez-vous financi rement votre famille ? oui non Vous n'avez rien d'autre remplir. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques . tes-vous locataire ? oui non Avez-vous un lien de parent avec le propri taire, y compris par l'interm diaire d'une soci t ? oui non Si oui tes-vous, vous-m me ou votre conjoint ou concubin ou pacs ou l'un de vos ascendants (p re, m re, grands-parents) ou descendants (enfants, petits-enfants), propri taire ou usufruitier de tout ou partie du logement, y compris par l'interm diaire d'une soci t ?

3 Oui non Si oui, indiquez le total des parts de propri t ou d'usufruit ainsi d tenues par vous-m me ou vos proches (en pourcentage): %. tes-vous log (e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques . S 7156 d - 12/2016. Emplacement r serv la Caf Date demande : PAGE 1/4 IDX W 1075005 S - *00000001075000000000*. 2 Demande d'aide au logement Si vous tes propri taire Avez-vous emprunt pour acheter ou faire construire ? : oui non Avez-vous emprunt pour r aliser des travaux d'augmentation de la surface habitable ? : oui non Avez-vous emprunt pour r aliser des travaux d'am lioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) ?

4 : oui non Si oui, nature des travaux : .. Autre cas (pr cisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : .. Surface totale du logement : m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m . Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses tes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) ? oui non Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous ? oui non Principales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002). Le logement ne doit pas avoir fait l'objet d'un arr t d'insalubrit ou de p ril ;. la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et la s curit physique des occupants.

5 L' clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;. il y a au moins un coin cuisine avec un point d'eau potable froide et chaude ;. l'installation de chauffage est suffisante et sans danger ;. l'installation sanitaire : - s'il s'agit d'un logement de plus d'une pi ce, l'installation sanitaire est compl te et int rieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu'une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement : Assumez-vous des frais suppl mentaires pour l'occupation d'un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ? oui non. Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l'employeur .. Nom et adresse du propri taire .. Emplacement r serv la Caf Date demande : PAGE 2/4 IDX W 1075005 S - *00000001075000000000*. 3 Demande d'aide au logement D claration de patrimoine Merci de compl ter galement cette d claration de patrimoine, sauf si vous percevez l'Aah, l'Aeeh ou tes une personne g e t". ge ides d pendante en Ehpad ou r sidence autonomie.

6 En m Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs , d tenez-vous un patrimoine financier ? oui non u sa On entend par patrimoine financier les montants actuels d pos s sur les comptes suivants : e a le lo Livret A, Livret jeune, Livret d' pargne populaire (LEP), Livret de d veloppement durable (LDD), Compte d' pargne-logement id ur (CEL), Plan d' pargne logement (PEL) de moins de 12 ans, Plan d' pargne d'entreprise, Plan d' pargne en actions (PEA), d'a po Assurance vie (sauf rentes-survie et pargne handicap). de ine ! Attention : Vous devez aussi d clarer les montants d pos s sur les comptes des enfants charge (sauf comptes bloqu s). Ces montants doivent tre cumul s ceux de l'allocataire. Les comptes communs aux deux membres du couple doivent an o tre d clar s pour moiti par chacun. m rim Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : De at .. e" ep Valeur totale du patrimoine financier actuel du foyer .. ed nd air atio Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs , d tenez-vous un patrimoine immobilier (hors r sidence principale) ?

7 Oui non Il s'agit du montant estim du patrimoine immobilier en France ou l' tranger (maison, villa, appartement, studio, garage, terrain). m clar non mis en location au cours de l'avant derni re ann e civile. ! Attention : Vous n'avez pas d clarer le montant estim de votre r sidence principale, de votre patrimoine usage t f D . ul professionnel, de vos biens en nue-propri t , en viager, issus d'un h ritage non r parti, ou mis sous s questre. en a ". Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : or Valeur du patrimoine immobilier b ti s ce l .. u pla Valeur estim e de l'immobilier b ti .. t a la Valeur locative brute figurant sur le dernier pr avis d'imposition de la Taxe d'habitation (ou jo er . montant de la base de calcul figurant sur l'avis de la Taxe fonci re ( multiplier par 2) .. t " l t in en p Pr nom, nom allocataire : Pr nom, nom conjoint, concubin, pacs : m om Valeur du patrimoine immobilier non b ti .. ge c lo de Valeur estim e de l'immobilier non b ti.)

8 Au rci Valeur des bases : terres non agricoles ou terres agricoles, figurant sur le dernier avis Me d'imposition Taxe fonci re ( multiplier par 2) .. D claration sur l'honneur compl ter dans tous les cas Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette d claration sont exacts. Je m'engage signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette d claration peut faire l'objet d'un contr le des organismes charg s du service des prestations, aupr s de P le emploi, du service des imp ts et de l'Agence des services et des paiements (Asp) ; qu' la demande de la Caf je devrai justifier de ma situation notamment mon activit . (bulletin(s) de ) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer.. , le Si le signataire est un repr sentant de l'allocataire, Signature de l'allocataire, de son repr sentant pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse : Vous avez l'obligation de signaler imm diatement tout changement modifiant cette d claration.

9 La Caf v rifie l'exactitude des d clarations (Article L. 114-19 du code de la S curit sociale ). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration (Articles L. 114-9 - d p t de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail d'int r t g n ral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la S curit sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de l'habitation - sans pr judice des sanctions p nales encourues, L. 114-17 du code de la S curit sociale - prononc de p nalit s). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l'organisme qui a trait votre demande. Emplacement r serv la Caf Date demande : PAGE 3/4 IDX W 1075005 S - *00000001075000000000*. 4 Demande d'aide au logement Informations Pour que votre dossier soit trait rapidement : r pondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pi ces justificatives demand es Pratiques n'oubliez pas de compl ter une d claration de situation Pour b n ficier d'une aide au logement, votre logement doit r pondre aux caract ristiques minimales de !

10 Confort, de superficie et de s curit fix es par la loi ( de la loi 2000-1208 du 13 d cembre 2000 ; d cret 2002-120 du 30 janvier 2002). Pi ces joindre votre demande En fonction de votre .. vous devez fournir Vous tes locataire ou r sident dans un foyer l'attestation de loyer ou de r sidence faire compl ter, dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire. Vous tes propri taire et vous remboursez le(s) certificat(s) de pr t(s) tabli(s) par votre (vos). un ou des pr ts pour la construction, organisme(s) pr teur(s) comprenant le tableau l'acquisition, l'agrandissement ou d'amortissement. l'am lioration de votre logement Vous tes propri taire et vous remboursez l'attestation du notaire faisant appara tre un viager ou des ch ances de location-vente les caract ristiques de l'op ration. La prime de d m nagement Quelles conditions remplir pour en b n ficier ? Changer de logement l'occasion de l'arriv e votre foyer de votre troisi me enfant (ou plus). Ce d m nagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3 me mois de grossesse et le dernier jour du mois pr c dant celui o cet enfant a atteint ses 2 ans.