ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT …

1 ATTESTATION DE SALAIRE pour LE PAIEMENTDES INDEMNITES JOURNALIERESN 11135*04o(Art. L. 323-4, L. 331-3, L. 331- 7 et 8, L. 333-1, R. 313-3, R 313-7, R. 323-4, R. 323-6, R. 323-8, R. 323-10 et R. 331-5 du Code de la s curit sociale)NOM et PRENOM ou DENOMINATIONADRESSEN t l phoneoNume ro SIRET(facultatif)Code PostalS il s agit d une entreprise de travail temporaire, cocher cette caseNo D IMMATRICULATIONNOM et PRENOMADRESSEEMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLEMATRICULE DANS L ENTREPRISE(facultatif)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d usage (facultatif et s'il y a lieu))Date du dernier CAS GENERAL : SI L'ACTIVITE PRESENTE UN CARACTERE SAISONNIER OU DISCONTINU ET SI LES CONDITIONS DU CAS GENERAL NE SONT PAS REMPLIES : PERIODES DE REFERENCE : L ASSURE (E) A ETE ABSENT(E)PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE ET NEduauMontant du SALAIRE selonMotif del absenceNombred heuresre ellementeffectue esNombre d heurescontrat detravailSalairere tabli123 6457 MATERNITE(a`Signature de la personne assur e qui demande le cong Je note qu' d faut de cesser tout travail salari pendant au moins DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE P riode pendant laquelle l employeur demande la subrogation : det domiciliationFait a`Nom du signataireet qualit leSignature de l employeurGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 semaines au titre du cong l gal, je ne pourrai pas pr tendre l'indemnisation de l'arr t de travail entra n par ma maternit.)

2 Je m'engage cesser mon travail pendant la dur e de ce cong l gal. Dans le cas contraire, je nepourrai pas pr tendre l'indemnisation de cet arr de travailpour motif m dicalpour raison personnelleu au ATTSAL-BIS MATERNITE L'EMPLOYEURL'ASSURE(E)RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITSPATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT - ADOPTIONSUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE AttestationrectificativeCommuneCode PostalCommune( signer, au d but du repos } ATTSAL-BIS MATERNITE Activit temps partiel :Date de reprise anticip e duBENEFICIE PAS D'UN MAINTIEN DE SALAIREpr natal, par l'assur e)( signer au d but du cong par la personne assur e qui le demande)FEMME ENCEINTE DISPENSEE DE TRAVAIL MALADIES3201pLa loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

3 Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code p nal). La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d'assurance maladie.(Saisir, sans espace, vos coordonn es bancaires)IBAN de l employeurl'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale. SALAIRES DE REFERENCE travail - indiquez le nombre d'heures de travail effectu es par votre salari (e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours cons cutifsSALAIRESle cas.

4 Pr vues par leTEMPSPARTIELTHERAPEUTIQUEP erte desalaire8cerfaSituation ladate de l'arr t- brut- r duit de 21 % si ce nombre est inf rieur 150, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations au cours des 6 mois civils (indiquez le montant brut)DUREE DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRUTS SOUMIS A COTISATIONS SOCIALES (lire attentivement la notice au verso) - indiquez le nombre d'heures de travail effectu es par votre salari (e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours cons cutifs si ce nombre est inf rieur 600, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations au cours des 12 mois civils (voir notice) -PRECEDANT LA DATE DU DERNIER JOUR DE TRAVAIL MENTIONNEE CI-DESSUS -CAS GENERAL : 3 mois civils ACTIVITE SAISONNIERE ou DISCONTINUE : 12 mois civils PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT- ADOPTION GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 - PAGE2o Situation a` la date de l arr te cisez selon le cas : activit , cho mage, licenciement, de mission, conge paye ou non pay , conge le nombre d'heures de travail effectu es par votre salari (e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours cons cutifspr c dant la date de l'arr t effectif du la p riode de r f rence, compl tez alors cette rubrique :SALAIRES DE REFERENCEC olonne 3 montant du salairePour les motifs maladie ou femme enceinte dispens e de travail :Il s agit du montant brut sur lequel ont t calcul es les cotisations de s curit sociale dues par le(la) salari (e) apr s abattement ventuel pour frais s agit de la m me base que d finie ci-dessus, diminu e d'un taux forfaitaire de 21 %.

5 Colonne 4 - motif de l absenceIndiquez, selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternit (MAT), paternit /accueil de l'enfant/adoption (PAT/AE/ADO), ch mage total ou partiel (CHOM), fermeture de l tablissement (FERM), cong s pay s (COP), absence autoris e (ABA).Colonne 6 - nombre d heures correspondant a` un travail a` temps completIl s agit du nombre d heures qui aurait t effectu par le(la) salari (e) s il(si elle) avait pu, ce poste, travailler selon le temps d fini dansColonne 7 - SALAIRE re tabliIl s agit du SALAIRE tel que d fini en colonne 3 et reconstitu sur la base du temps de travail pr vu par le contrat de travail du (de la) salari (e).SUBROGATION DE L EMPL OYEUREn cas de maintien total ou partiel du SALAIRE , l employeur est subrog de plein droit l'assur (e) dans ses droits aux indemnit s journali res,dans la mesure o le SALAIRE maintenu est d un montant au moins galaux dites indemnit s pour la p riode consid r e.

6 La subrogation vousPr cisez, selon la cat gorie professionnelle de votre salari (e), les p riodes des salaires prendre en compte, chaque ligne correspondant- Dans le cas g n ral : les paies chues au cours des 3 derniers mois civils pr c dant l'arr t de En cas d'activit saisonni re ou discontinue, m me si votre salari (e) satisfait aux conditions de dur e de travail du cas g n ralN 50236#04 NOTICE ATTSAL-BIS pour les motifs maternit , paternit , accueil de l'enfant ou adoption : : pr Reprise anticip e du travail : si vous avez d j rempli une ATTESTATION de SALAIRE pour votre salari (e) et que vous souhaitez simplement indiquer une date de reprise anticip e du travail, indiquez seulement cette date sans remplir le reste de l' ATTESTATION , hormis les deux Activit temps partiel : si votre salari (e) reprend une activit temps partiel pour motif m dical la suite d'un arr t de travail temps complet, vous devez tablir une nouvelle ATTESTATION de : en cas d'absence non autoris e, vous ne devez rien inscrire dans cette colonne, pas plus que dans les colonnes 5, 6 et contrat de de l'arr t de res rubriques "l'employeur" et "l'assur (e)".

7 Datez et signez en bas du formulaire. les deux premi res rubriques "l'employeur" et "l'assur (e)" puis de remplir uniquement les champs modifi s. 3201pRENSEIGNEMENTS PERMETTANT L ETUDE DES DROITSNOTICE cerfa L' ATTESTATION de SALAIRE compl t e par l'employeur permet le calcul et le versement des indemnit s journali res dues au ( la) salari (e) pour une femme enceinte en cas de travail de nuit ou expos e un risque particulier. Sous le titre " ATTESTATION de SALAIRE pour le PAIEMENT des indemnit s journali res", merci de cocher la case correspondant au Datez et signez au bas du formulaire dans tous les cas. Date du dernier jour de travail : en cong s pay s au moment de l'arr t ou en absence non autoris e, le dernier jour de travail consid rer est celui pr c dant la datede la prescription de l'arr t de DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRUTS SOUMIS A COTISATIONS SOCIALESSi votre salari (e) a effectu moins de 150 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations de s curit sociale et vers s au cours des 12 mois civils pr c dant la date de l arr t effectif du votre salari (e) a effectu moins de 600 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations de s curit Colonnes 1 et 2 p riodes de r f rence une 8 - perte de SALAIRE Pr cisez le montant brut de la perte de SALAIRE due au titre de l'activit temps partiel th rapeutique.

8 Dans ce cas, vous n'avezpermet de percevoir directement, en lieu et place de votre salari (e), les indemnit s qui lui sont dues par sa caisse d'assurance compl ter la colonne 7. _ _ _ _ _ _ _ _ Cas g n ral : Si l'activit pr sente un caract re saisonnier ou discontinuET SI votre salari (e) a effectu moins de 150 h de travail au cours d e s 3 mois civils ou des 90 jours cons cutifs pr c dant la date de l'arr t effectif du travail ou que le montant de ses salaires vers s au cours des 6 mois civils pr c dant la date de l'arr t effectif du travail est inf rieur 1015 * fois la valeur horaire du SALAIRE minimum de croissance (SMIC) en vigueur au premier jourIndiquez le nombre d'heures de travail effectu es par votre salari (e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours cons cutifspr c dant la date de l'arr t effectif du (il s'agit, par exemp le,des VRP, journalistes la pige, int rimaires, intermittents du spectacle.)

9 --(voir ci-dessus), indiquez syst matiquement les paies chues au cours des douze mois civils pr c dant l'arr t de travail.* pour 2015, ce montant s' l ve 9754,15 euros (= montant du SMIC horaire brut, soit 9,61 euros x 1015). Il est revaloris chaque ann et vers s au cours des 6 mois civils pr c dant la date de l'arr t effectif du travail. au titre d'un arr t de travail pour maladie, maternit , paternit , accueil d'un enfant ou adoption, ou au titre de la dispense de travaildans tous les cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif. Toutefois, si votre salari (e) taitSi cette ATTESTATION de SALAIRE modifie une pr c dente ATTESTATION , il suffit de cocher la case " ATTESTATION rectificative", de compl ter