rPour vous y aider, imprimez préalablement cette …

1 N 51646#02S4151f- 8 373,81 par an pour une personne seule, titre indicatif, au 1er avril 2013, ce plafond est fix :- 14 667,32 par an pour un couple (mari , concubin, partenaire PACS).S4151fS4151f966,71 1450,06 1er juillet 20134550 S4151fVous-m meMadameMonsieurVotre nom de famille (de naissance) :..Votre nom d usage:..Vos pr noms(soulignez votre pr nom courant):..T l phone(pour nous permettre de vous contacter en cas de n cessit ):Votre date de naissance :Votre nationalit :..Commune de naissance :..D partement.

2 Pays :..(indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Votre adresse :..Code Postal :Commune :..Pays :..Votre n de S curit sociale :Votre conjoint(e) ou partenairePA CSou concubin(e)Son nom de famille (de naissance) :..Son nom d usage Ses pr noms(soulignez le pr nom courant):..Sa date de naissance :Sa nationalit :..Commune de naissance :..D partement :..Pays :..(indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)Son n de S curit sociale :Important : merci de remplir ce formulaire en noir, enlettres majuscules et avec les situation de familleC libataireMari (e)Divorc (e), S par (e) de corps,S par (e) de fait,Veuf(ve)Depuis leDepuis leVous vivez en concubinageDepuis leDepuis le (s il y a lieu)emande d allocation suppl mentaire d invalidit D(articles et suivants, , 27 et du Code de la s curit sociale) INVDEMASI-PRE n 11175*05 Cerfa INVDEMASI-PRE (s il y a lieu).

3 Vous avez conclu un PACSS4151fRevenus professionnels non salariauxretenus parl administration fiscaleVos revenus en France et/ou l tranger des 3 derniers mois(y compris ceux vers s par une organisation internationale)Indemnit s journali res pay es par votre caisse d assurance maladieAllocations ch mage, pr retraiteAutres revenus, pr cisez :Retraites compl mentaires personnelles* et de r version*Pensions, retraites, rentes personnelles* et de r version*Allocations*Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de vos et/ou gains assimil s12345678 Mois deMois deMois de *dont vous avez fait la demandePr cisez les 3 derniers mois concern s.

4 2 Avantdecompl tervotred claration, d allocation suppl mentaire d invalidit D(articles et suivants, , 27 et du Code de la s curit sociale)Indiquez les noms et adresses des organismes, les r f rences de ces revenus et la date d les noms et adresses des organismes, les r f rences de ces revenus et la date d le type d'allocation, les noms et adresses des organismes, les r f rences. INVDEMASI-PRE Cerfa INVDEMASI-PRES4151fn 11175*05 Les revenus de votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e)en France et/ou l tranger des 3 derniers mois(y compris ceux vers s par une organisation internationale).

5 Inscrivez, ci-dessous, le montant brut de ses s journali res pay es par votre caisse d assurance maladieAllocations ch mage, pr retraiteAutres revenus, pr cisez :Allocations*Salaires et/ou gains assimil s12345678 Mois deMois deMois de * dont votre conjoint(e) ou partenaire PACS ou concubin(e) est titulaire ou a fait la professionnels non salariauxretenus parl administration fiscalePensions, retraites, rentes personnelles* et de r version*Indiquez les noms et adresses des organismes, les r f rences de ces revenus et la date d compl mentaires personnelles* et de r version*.

6 Pr cisezles3derniersmoisconcern s: 3emande d allocation suppl mentaire d invalidit D(articles et suivants, , 27 et du Code de la s curit sociale)Indiquez le type d'allocation, les noms et adresses des organismes, les r f les noms et adresses des organismes, les r f rences de ces revenus et la date d attribution. INVDEMASI-PRE Cerfa INVDEMASI-PRES4151fn 11175*054 Biens immobiliers(pr cisez s il y a lieu indivis, nue-propri t ou usufruit) : maisons, appartements, terrains, commerces, ..Biens mobiliers :titres, actions, obligations, capitaux d assurance vie/d c s.

7 Adresse de chaque bien d clar Pr cisez la nature :Pr cisez la nature :De votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACSP ersonnelsCommuns au m au m votre conjoint(e), concubin(e), partenaire bienset, si vous vivez en couple,les biens de votre conjoint(e) ou partenaire PACSou concubin(e) en France et/ou l .. Habitez-vous la maison dont vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS tes propri taire ? ouinonEn louez-vous une partie ? ouinonSi oui, valeur actuelle de la partie lou eValeur actuelleValeur actuelle Avez-vous et/ou votre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS, des biens mobilierset/ou immobiliers enFrance et/ou l tranger ?

8 Ouicompl tez ci-apr s,nonpassez directement au point venez de remplir votre atteste sur l honneur que les renseignements port s sur cette demande sont m engage : vous faire conna tre toute modification de mes ressourceset de celles de mon conjoint ou partenaire PACS ou concubinainsi que tout changement familial et de r sidence, faciliter toute enqu : .. LeSignature :N oubliez pas de joindre les justificatifs demand s en page IV de la est le donateur ? vous-m mevotre conjoint(e), concubin(e), partenaire PACS vouset votre conjoint(e) (.)

9 Biens immobiliers ou mobiliers dont il a t fait donation depuis moins de 10 ans(autres que votre maison d habitation)Adresse du bien d clar Maison, appartement, terrain, .. (pr cisez la nature du bien)Valeur actuelle Titres, actions, obligations, .. (pr cisez la nature du bien)..date de l acte de donation lien de parent avec le b n ficiaire de la de l acte de donation lien de parent avec le b n ficiaire de la d allocation suppl mentaire d invalidit D(articles et suivants, , 27 et du Code de la s curit sociale)livret A, plan pargne, INVDEMASI-PRE CerfaLa loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenterd'obtenir des avantages indus (articles 313-1 3, 441-1 et 441-6 du Code p nal).

10 Toutes les informations figurant sur cette d claration sont destin es votre organisme d'assurance maladie aux fins de calcul de vos droits et de contr le. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant, et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant votre organisme d'assurance outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestationsindues, peut faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l article L.