10840*05 - Docum

1 Demande d'aide au logement 10840*05 . Merci de compl ter galement Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la S curit sociale un formulaire de d claration de situation. Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l'habitation Merci de rappeler votre identit . Votre nom : _____ Votre pr nom : _____. Votre date de naissance : Num ro d'allocataire (si vous en poss dez un) :.. Num ro de s curit sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez l'aide : _____. _____. Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ? Ce logement est-il votre r sidence principale ? oui non Si vous tes locataire ou r sident d'un foyer L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs (e). Si vous tes tudiant(e), b n ficiez-vous d'une bourse S'il (elle) est tudiant(e), b n ficie-t-il(elle) d'une bourse d' tudes attribu e sur crit res sociaux ?

2 Oui non d' tudes attribu e sur crit res sociaux ? oui non Nom et adresse de l'organisme qui la verse : _____ Nom et adresse de l'organisme qui la verse : _____. _____ _____. _____ _____. R sidez-vous : dans une famille d'accueil et h berg (e) titre on reux en foyer l'h tel ou pension de famille en centre de soins de longue dur e Si vous r sidez seul en foyer, aidez-vous financi rement votre famille ? oui non Si vous tes dans un de ces cas, cochez la case appropri e et reportez-vous la page 3 informations pratiques . Vous n'avez rien d'autre remplir. Datez et signez ce formulaire. Dans tous les autres cas, r pondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parent avec votre propri taire ? oui non Si oui, lequel ? _____. Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs (e) a-t-il un lien de parent avec votre propri taire ?

3 Oui non Si oui, lequel ? _____. Etes-vous log (e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m2. Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m2. Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Assumez-vous des frais suppl mentaires pour l'occupation d'un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ? S 7156 b oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l'employeur _____. Nom et adresse du propri taire _____. Emplacement r serv . Date de la demande 23/09/2009.

4 DAL. Page 1/2 IDX W 1075003 Y. 2 Demande d'aide au logement Si vous tes propri taire Vous avez emprunt pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunt pour r aliser des travaux d'augmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunt pour r aliser des travaux d'am lioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) : oui non Autre cas (pr cisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _____. S'agit-il d'un PAP, PC ou PAS ? oui non Avez-vous un ou plusieurs pr ts compl mentaires ? oui non Etes-vous jour dans le remboursement de votre pr t ? oui non Surface totale du logement : 2. m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

5 Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale lou e : m2. Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Votre logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m2. Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses. Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) ? oui non Assumez-vous des frais suppl mentaires pour l'occupation d'un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l'employeur _____. Nom et adresse du propri taire _____. Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous : oui non Principales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002).

6 Le logement ne doit pas avoir fait l'objet d'un arr t d'insalubrit ou de p ril ;. la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et la s curit . physique des occupants ;. l' clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;. il y a au moins un coin cuisine avec un point d'eau potable froide et chaude ;. l'installation de chauffage est suffisante et sans danger ;. l'installation sanitaire : - s'il s'agit d'un logement de plus d'une pi ce, l'installation sanitaire est compl te et int rieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte qu'une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement : le logement comporte une pi ce principale ayant soit une surface d'au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d'au moins 20 m3.

7 D claration sur l'honneur du demandeur d'aide au logement Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette d claration et des documents joints. Je m'engage signaler imm diatement tout changement modifiant cette d claration. A _____, le Si le signataire est un repr sentant de l'allocataire, pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse : Signature de l'allocataire ou de son repr sentant La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Articles , du code de la S curit sociale - Article du code de la construction et de l'habitat - Article 441-1 du code p nal). La Caf/MSA v rifie l'exactitude des d clarations (Article du code de la S curit sociale). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

8 Elle garantit un droit d'acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l'organisme qui a trait votre demande. Emplacement r serv . Page 2/2 IDX W 1075003 Y. 3 Demande d'aide au logement Informations Pour que votre dossier soit trait rapidement : r pondez toutes les questions qui vous concernent pratiques joignez toutes les pi ces justificatives demand es n'oubliez pas de compl ter une d claration de situation ! Pour b n ficier d'une aide au logement, votre logement doit r pondre aux caract ristiques minimales de confort, de superficie et de s curit fix es par la loi ( de la loi 2000-1208 du 13 d cembre 2000 ; d cret 2002-120 du 30 janvier 2002). Pi ces joindre votre demande En fonction de votre ..vous devez fournir Vous tes locataire ou r sident dans un foyer l'attestation de loyer ou de r sidence faire compl ter, dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.

9 Vous tes propri taire et vous remboursez le(s) certificat(s) de pr t(s) tabli(s) par votre (vos). un ou des pr ts pour la construction, organisme(s) pr teur(s) comprenant le tableau l'acquisition, l'agrandissement ou d'amortissement. l'am lioration de votre logement Vous tes propri taire et vous remboursez l'attestation du notaire faisant appara tre un viager ou des ch ances de location-vente les caract ristiques de l'op ration. La prime de d m nagement Quelles conditions remplir pour en b n ficier ? Changer de logement l'occasion de l'arriv e votre foyer de votre troisi me enfant (ou plus). Ce d m nagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3 me mois de grossesse et le dernier jour du mois pr c dant celui o cet enfant a atteint ses 2 ans.

10 Demander la prime de d m nagement dans les 6 mois suivant le d m nagement. Pass ce d lai, vous ne pouvez plus en b n ficier. Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le d m nagement. Si vous r pondez aux conditions ci-dessus, joignez une DEMANDE DE PRIME DE D M NAGEMENT votre demande d'aide au logement. Attestation de loyer 10842*06. Art. D et R du code de la S curit sociale A remplir par le propri taire, le bailleur, la famille d' Arr t du 22 ao t 1986. Nom et pr nom (ou d nomination du propri taire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____. Adresse : _____. N de t l phone : certifie sur l'honneur que : M. et/ou Mme (noms et pr noms) _____. locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) _____.