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1 Page1 Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et prise en charge (traitement) de l embolie pulmonaire aigue. Synth se du Conseil de Recommandations de la Soci t fran aise de M decine Vasculaire (SFMV) d apr s 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Rapport du Groupe de travail pour le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire aigu de la Soci t europ enne de cardiologie (ESC) Liens : Membres du conseil : L. Bressollette, M. Gras, Himpens, R. Jacquet, V. Jaquinandi, Laffont, G. Mah , S. Nicola-Plouvier, Poggi, Roset Cacciuttolo, S. Zuily. [Fiche r dig e 2015 01 30] Page2 R f. : 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) - Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) European Heart Journal Eur Heart J.

2 2014 Nov 14; 35(43):3033-73. doi: Epub 2014 Aug 29. PMID: 25173341 Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Gali N, Gibbs JS, Huisman MV, Humbert M, Kucher N, Lang I,Lankeit M, Lekakis J, Maack C, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL,Zompatori M; Authors/Task Force Members. Mots cl s : Recommandations de bonne pratique ; embolie pulmonaire ; thrombose veineuse ; choc ; hypotension ; douleur thoracique ; dyspn e ; insuffisance cardiaque ; diagnostic ; traitement-anticoagulant ; thrombolyse. Petit lexique des abr viations utilis es dans les fiches. AVK Antivitamine K AOD Anticoagulants oraux directs EP Embolie pulmonaire ETO Echographie transoesophagienne HBPM H parine de bas poids mol culaire HNF H parine non fractionn e HTP -PEC Hypertension pulmonaire post embolique chronique MTEV Maladie thromboembolique veineuse SCA Syndrome coronarien aigu TEAP Endart riectomie pulmonaire TDM Tomodensitom trie TVP Thrombose veineuse profonde VG Ventricule gauche Page3 Information: ce document fait suite aux deux pr c dents rapports ESC mettant l'accent sur la gestion clinique de l'embolie pulmonaire, publi s en 2000 et 2008.

3 De nombreuses Recommandations ont conserv ou renforc leur validit . Toutefois, de nouvelles donn es ont tendu ou modifi nos connaissances en mati re de diagnostic optimal, d' valuation et de traitement des patients atteints d EP. Les nouveaux aspects cliniques les plus pertinents de cette version 2014 par rapport la version pr c dente publi e en 2008 concernent: 1. Facteurs pr disposants de MTEV r cemment identifi s 2. Simplification des r gles de pr diction clinique 3. D-Dim res seuils ajust s selon l' ge 4. Embolie pulmonaire sous-segmentaire 5. Embolie pulmonaire cliniquement asymptomatique 6. Stratification du risque interm diaire embolie pulmonaire 7. Initiation de traitement par antivitamines K 8. Traitement et prophylaxie secondaire de la MTEV avec les anticoagulants oraux directs. 9. Efficacit et tol rance d'un traitement de reperfusion chez les patients risque interm diaire 10. Sortie pr coce et traitement ambulatoire de l'embolie pulmonaire 11.

4 Diagnostic et traitement de l'hypertension art rielle pulmonaire chronique thrombo-embolique 12. Recommandations officielles pour la gestion de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse et de l'embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer. Ces nouveaux aspects ont t int gr s aux connaissances ant rieures pour sugg rer des strat gies de prise en charge optimale et - chaque fois que possible - objectivement valid es pour les patients pr sentant une embolie pulmonaire suspect e ou confirm e. Page4 Diagnostic et prise en charge (traitement) de l embolie pulmonaire aigue. FICHE N 1 Recommandations POUR LE DIAGNOSTIC. Recommandations GRADE RECOS NIVEAU DE PREUVE Suspicion d EP avec choc ou hypotension En cas de forte suspicion d EP, en pr sence de choc ou hypotension, un angioscanner en urgence ou une chocardiographie transthoracique au lit du patient (selon les disponibilit s et circonstances cliniques) but diagnostique est recommand e.

5 I C Chez les patients pr sentant un risque lev d EP et des signes de dysfonction du VG, trop instables pour supporter une confirmation par angioscanner, une recherche au lit du patient de thrombose veineuse des membres inf rieurs et/ou de l art re pulmonaire peut tre envisag e pour renforcer le diagnostic d EP, par une chographie de compression veineuse et/ou une ETO, si elles sont imm diatement disponibles. IIb C L'angiographie pulmonaire peut tre envisag e chez les patients instables adress s directement en salle d h modynamique dans le cas o la coronarographie a exclu un SCA et que l EP apparait comme une alternative diagnostique probable. IIb C Suspicion d EP sans choc ou sans hypotension L utilisation de crit res diagnostiques d EP valid s est recommand e. I B Evaluation clinique Il est recommand que la strat gie diagnostique soit bas e sur une probabilit clinique valu e soit par l examen clinique soit par un score pr dictif valid.

6 I A D-Dim res Le dosage des D-Dim res plasmatiques est recommand chez les patients en ambulatoire ou au service des urgences, pr sentant une probabilit clinique faible ou interm diaire, (ou EP peu probable selon le score utilis ), pour r duire la n cessit d une imagerie et d une irradiation inutiles, de pr f rence en utilisant un test tr s sensible. I A En cas de faible probabilit clinique (ou chez les patients EP peu probable selon le score utilis ), un taux normal de D-Dim res par un test hautement ou mod r ment sensible, exclut l EP. I A Le dosage des D-Dim res n est pas recommand chez les patients forte probabilit clinique, puisque un taux normal n exclut pas avec s curit l EP m me en utilisant un test tr s sensible. III B Angioscanner Un angioscanner normal exclut avec s curit l EP chez les patients probabilit clinique faible ou interm diaire ou EP improbable. I A Un angioscanner normal peut exclure avec s curit l EP chez les patients avec une probabilit clinique lev e ou une EP probable.

7 IIa B Un angioscanner montrant un thrombus segmentaire ou plus proximal, confirme l EP. I B Un autre test pour confirmer une EP, peut tre consid r en cas de caillots isol s sous-segmentaires. IIb C Scintigraphie de ventilation/perfusion Une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale exclut l EP. I A Une scintigraphie de ventilation-perfusion retrouvant une probabilit lev e d EP confirme l EP IIa B Une scintigraphie de ventilation-perfusion retrouvant une probabilit interm diaire (non diagnostique) d EP peut exclure l EP si elle est associ e IIa B Page5 une chographie de compression veineuse proximale n gative chez les patients faible probabilit clinique ou EP improbable. Echographie de compression veineuse des membres inf rieurs L chographie de compression veineuse des MI peut tre envisag e chez les patients s lectionn s suspects d EP, pour viter, si le r sultat est positif, la n cessit d autres examens d imagerie.

8 IIb B L chographie de compression veineuse montrant une TVP proximale chez les patients pr sentant une suspicion clinique d EP, confirme l EP. I B Si l chographie de compression veineuse montre seulement une TVP distale, un test suppl mentaire doit tre consid r pour confirmer l EP. IIa B Angiographie pulmonaire L'angiographie pulmonaire peut tre consid r e en cas de discordance entre l' valuation clinique et les r sultats des examens d'imagerie non invasive IIb C Angiographie par r sonance magn tique AngioRM L AngioRM ne devrait pas tre utilis e pour liminer une EP. III A Synth se du Conseil de Recommandations de la Soci t fran aise de M decine Vasculaire (SFMV) d apr s les Recommandations de l ESC SER 2014. Membres du conseil : L. Bressollette, M. Gras, Himpens, R. Jacquet, V. Jaquinandi, Laffont, G. Mah , S. Nicola-Plouvier, Poggi, Roset Cacciuttolo, S. Zuily. [Fiche r dig e 2015 01 30] Page6 Diagnostic et prise en charge (traitement) de l embolie pulmonaire aigue.

9 FICHE N 2 - Recommandations POUR L'EVALUATION PRONOSTIQUE. Recommandations GRADE RECOS NIVEAU DE PREUVE La stratification du risque initial d EP suspecte ou confirm e, bas e sur la pr sence d un choc ou d une hypotension persistante, est recommand e pour identifier les patients haut risque de mortalit pr coce. I B Chez les patients qui ne sont pas haut risque, l utilisation d un score clinique pr dictif de risque, de pr f rence le PESI ou le PESI simplifi (sPESI) (annexe), devrait tre consid r e pour faire la diff rence entre un risque faible et interm diaire d EP IIa B Chez les patients risque interm diaire, l' valuation de la fonction du ventricule droit par chocardiographie ou chotomographie, et l valuation des l sions myocardiques par un bio-marqueur, doit tre consid r e pour une nouvelle stratification des risques. IIa B Synth se du Conseil de Recommandations de la Soci t fran aise de M decine Vasculaire (SFMV) d apr s les Recommandations de l ESC SER 2014.

10 Membres du conseil : L. Bressollette, M. Gras, Himpens, R. Jacquet, V. Jaquinandi, Laffont, G. Mah , S. Nicola-Plouvier, Poggi, Roset Cacciuttolo, S. Zuily. [Fiche r dig e 2015 01 30] Diagnostic et prise en charge (traitement) de l embolie pulmonaire aigue. FICHE N 3 - Recommandations POUR LE TRAITEMENT DE LA PHASE AIGU . Recommandations GRADE RECOS NIVEAU DE PREUVE EP avec choc ou hypotension (risque lev ) Il est recommand d initier sans d lai une anticoagulation intra-veineuse (IV) par HNF chez les patients haut risque d EP. I C Un traitement thrombolytique est recommand . I B Une embolectomie pulmonaire chirurgicale est recommand e pour les patients chez lesquels la thrombolyse est contre-indiqu e ou a chou . d I C Le traitement endovasculaire doit tre consid r comme alternative l embolectomie pulmonaire chirurgicale pour les patients chez lesquels la thrombolyse syst mique dose compl te est contre-indiqu e ou a chou.