RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ... - …

1 Novembre 2011 1 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L ADULTE ET L ENFANT RECOMMANDATIONS Novembre 2011 2 ANTIBIOTHERAPIE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES La prescription d antibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des cons quences individuelles et collectives qu elle entra ne) dans les situations suivantes : Rhinopharyngite, m me en cas de s cr tions nasales d aspect purulent ou mucopurulent Angine TDR n gatif ou en l absence d utilisation de TDR Otite congestive de l enfant Otite s romuqueuse de l enfant Situations dans lesquelles IL EST RECOMMANDE de prescrire un antibiotique : Otite moyenne aigu purulente : o de l enfant de moins de 2 ans, o de l enfant de plus de 2 ans, apr s r valuation 48-72 heures en cas de sympt mes peu bruyants ou d embl e si fi vre lev e, otalgie intense ou difficult de compr hension des consignes, o de l adulte Sinusite aigu de l adulte, dans les cas suivants : - sinusite frontale, ethmo dale ou sph no dale - sinusite aigu maxillaire caract ris e, ou chec d un traitement symptomatique initial ou complications - sinusite maxillaire unilat rale associ e une infection dentaire homolat rale sup rieure Sinusite aigu de l enfant, dans les formes : - aigu s s v res de sinusite maxillaire ou frontale - tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-del de 10 jours sans signe d am lioration ou se r aggravant secondairement Angine streptocoque A : TDR1 positif chez les patients de plus de 3 ans.

2 L amoxicilline est recommand e en premi re intention dans les infections respiratoires hautes Otite moyenne aigu Sinusite Angine streptocoque A Enfant 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours (< 2 ans) et 5 jours (> 2 ans) 80-90 mg/kg/j pendant 8-10 jours 50 mg/kg/j (apr s 30 mois) pendant 6 jours Adulte 2-3 g/j pendant 5 jours 2-3 g/j pendant 7-10 jours 2 g/j pendant 6 jours Si le temps entre les 3 prises quotidiennes d amoxicilline ne peut tre quidistant (environ 8 h), il est pr f rable de r partir la dose journali re en 2 prises. Les autres antibiotiques ont un rapport b n fice-risque moins favorable. Ils peuvent tre prescrits dans les situations suivantes : Otite moyenne aigu Sinusite Angine streptocoque A Allergie vraie aux p nicillines sans allergie aux c phalosporines Adulte : c furoxime-ax til ou cefpodoxime ou c fotiam Enfant : cefpodoxime Contre-indication aux b ta-lactamines* Adulte : pristinamycine2 ou cotrimoxazole ** ou l vofloxacine Enfant : cotrimoxazole** ou rythromycine-sulfafurazole Adulte : pristinamycine ou t lithromycine3 Enfant : cotrimoxazole ** Macrolide : azithromycine, ou clarithromycine, ou josamycine Echec Amoxicilline acide clavulanique ou l vofloxacine ou moxifloxacine4 si chec en cas de sinusite maxillaire * B ta-lactamines = p nicillines + c phalosporines ** cotrimoxazole = trim throprime-sulfam thoxazole 1 TDR.

3 Test de diagnostic rapide 2 La pristinamycine est recommand e sur la base d arguments microbiologiques en l absence d tude clinique 3 La t lithromycine est associ e un risque lev de survenue d effets ind sirables graves. 4 La moxifloxacine est associ e un risque lev de survenue d effets ind sirables graves. Elle est r serv e au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bact riologiquement document es lorsqu aucun autre antibiotique ne peut tre utilis . Novembre 2011 3 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION .. 4 2. RHINOPHARYNGITE .. 4 D finition clinique et Evolution ..5 Traitement de la rhinopharyngite ..5 3. OTITE MOYENNE AIGU .. 6 D finition clinique ..6 Diagnostic d otite moyenne aigu ..6 Antibioth rapie de l otite moyenne aigu de l enfant ..6 Otite moyenne aigu de l adulte ..9 4. SINUSITE AIGU .. 9 D finition clinique ..9 Diagnostic de la sinusite maxillaire aigu de l adulte ..9 Traitement des sinusites aigu s de l adulte .. 10 particularites des sinusites chez l enfant.

4 11 5. ANGINE AIGU A STREPTOCOQUE DU GROUPE A .. 13 D finition clinique et volution .. 13 Qui traiter par antibiotique ? .. 13 Comment traiter ? .. 14 Annexe 1 : Prise en charge de l otite moyenne aigu .. 16 Annexe 2 : Prise en charge de la sinusite aigu .. 17 Annexe 3 : Prise en charge de l angine .. 18 Les RBP sont des synth ses rigoureuses de l tat de l art et des donn es de la science un temps donn . Elles ne sauraient dispenser le professionnel de sant de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient qui doit tre celle qu il estime la plus appropri e, en fonction de ses propres constatations. Novembre 2011 4 1. INTRODUCTION L volution des r sistances bact riennes et les progr s dans la connaissance des infections ORL ont conduit l Afssaps r actualiser ses RECOMMANDATIONS publi es en 2004. Afin de limiter la survenue d effets ind sirables ainsi que l mergence et la diffusion de nouvelles r sistances bact riennes, la prescription des antibiotiques doit tre r serv e aux seules situations cliniques o leur efficacit a t d montr e.

5 Un traitement antibiotique ne doit pas tre initi sur des sympt mes, mais apr s qu un diagnostic pr cis (angine streptocoque du groupe A, otite moyenne aigu purulente, sinusite aigu ) justifiant cette prescription soit pos . En ce qui concerne les r sistances bact riennes aux antibiotiques, l volution est contrast e. La r sistance a diminu de fa on significative pour certains pathog nes (pneumocoques r sistant aux b talactamines, Haemophilus influenzae producteurs de b talactamases, Streptocoques du groupe A r sistant aux macrolides), pour d autres, au contraire, la situation est devenue pr occupante, notamment par l mergence et la diffusion d Escherichia coli producteurs de b talactamases spectre tendu (BLSE). E. coli n est pas une bact rie impliqu e dans les infections ORL, n anmoins l volution de sa r sistance est largement attribu e la surconsommation d antibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses et notamment les c phalosporines.

6 En effet, la prescription de c phalosporines est un facteur reconnu favorisant l mergence d ent robact ries productrices de BLSE. L pargne de ces mol cules est donc primordiale du fait de leur impact sur l cosyst me. Les c phalosporines doivent donc tre d sormais r serv es aux situations o elles sont r ellement indispensables. De plus, compte tenu de la diminution des souches d H. influenzae productrices de b ta-lactamases, et de l augmentation des souches de pneumocoques de sensibilit interm diaire la p nicilline, les c phalosporines ont beaucoup perdu de leur int r t. En effet, pour les souches de pneumocoque de sensibilit interm diaire la p nicilline, l amoxicilline conserve une tr s BONNE activit , ce qui n est pas le cas des c phalosporines orales, y compris le cefpodoxime et le c furoxime. Pour l laboration de ces RECOMMANDATIONS , sont prises en compte les donn es actualis es les plus r centes d pid miologie microbienne et le spectre des antibiotiques.

7 Ainsi, est-il possible que certains antibiotiques ayant l AMM ne soient pas recommand s dans ce texte. Ces RECOMMANDATIONS ainsi que leur argumentaire r f renc , dont nous vous invitons prendre connaissance, sont disponibles sur le site internet de l Afssaps ( ). De plus, le public est inform de la symptomatologie de ces diff rentes infections des voies a riennes sup rieures sur 2. RHINOPHARYNGITE DEFINITION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC On entend par rhinopharyngite une atteinte inflammatoire du pharynx et des fosses nasales. La rhinopharyngite aigu touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans. Elle est principalement d'origine virale. Le tableau clinique associe de fa on variable les sympt mes suivants : rhinorrh e, ternuements, obstruction nasale, fi vre et toux. L'examen clinique est pauvre : il peut retrouver un aspect inflammatoire plus ou moins important de l oropharynx (muqueuse plus rouge et plus luisante que la muqueuse de la face interne de la joue) et de la muqueuse nasale ( d me des cornets inf rieurs), une rhinorrh e ant rieure et/ou post rieure qui peut tre s romuqueuse (visqueuse et claire), purulente (color e, plus ou moins paisse) ou mucopurulente (visqueuse et color e).

8 Son but essentiel est d liminer une complication ou une autre pathologie associ e. L aspect purulent ou mucopurulent des s cr tions nasales n a pas valeur de surinfection bact rienne, justifiant une antibioth rapie. Novembre 2011 EVOLUTION La rhinopharyngite est une affection b nigne, d' volution spontan ment favorable. La fi vre quand elle est pr sente, dure 2 3 jours, rarement plus de 4 jours. La rhinorrh e, la toux, l obstruction nasale voluent sur une dur e plus prolong e, parfois sur 7 10 jours (Figure 1). Les patients ou les parents des enfants malades doivent tre inform s du caract re b nin de cette affection, des modalit s habituelles de son volution, en particulier de la dur e moyenne des sympt mes, et de la survenue possible, mais rare, de complications bact riennes qui seules pourront justifier secondairement d une antibioth rapie. Un des points importants de l examen d un patient ayant une rhinopharyngite est la recherche d une ventuelle complication infectieuse loco-r gionale.

9 Les complications sont domin es par l otite moyenne aigu purulente (OMA purulente) chez le nourrisson et l enfant, la sinusite aigu purulente chez l enfant et l adulte, une infection respiratoire basse tout ge : - l OMA purulente survient le plus souvent chez l enfant de 6 mois 4 ans et est le plus souvent pr coce dans l volution de la rhinopharyngite, vers le 3-4 me jour d volution ; - les sinusites aigu s purulentes sont moins fr quentes. Il faut distinguer l ethmo dite aigu ext rioris e (affection rare mais grave du nourrisson et de l enfant) de survenue rapide et bruyante qui justifie une prise en charge urgente et la sinusite maxillaire qui est plus torpide, plus difficile distinguer, survient plus tardivement dans l volution et essentiellement apr s l ge de 3 ans. Figure 1 : Evolution sch matique des sympt mes d une rhinopharyngite (adapt e de E. Wald) Les patients/parents seront avertis de la n cessit de recontacter le praticien en pr sence de signes voquant la survenue d une complication bact rienne : persistance ou r apparition de la fi vre, changement de comportement de l enfant, otalgie, otorrh e, conjonctivite purulente, d me palp bral, troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrh e), apparition ou persistance d une g ne respiratoire.

10 TRAITEMENT DE LA RHINOPHARYNGITE Le traitement antibiotique n est pas justifi , chez l adulte comme chez l enfant (Grade A). Son efficacit n est d montr e ni sur la dur e des sympt mes ni pour la pr vention des complications (sinusites et OMA purulentes), m me en pr sence de facteur de risque. Il expose des effets ind sirables cliniques et cologiques. La prise en charge d une rhinopharyngite non compliqu e peut justifier un traitement symptomatique pour am liorer le confort. Cependant, les vasoconstricteurs par voie g n rale, comme par voie nasale, ne sont pas recommand s avant 15 ans et les anti-inflammatoires non st ro diens ainsi que les cortico des par voie g n rale ne sont pas indiqu s. RHINOPHARYNGITE Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'un traitement antibiotique. Celle-ci doit tre proscrite au regard des cons quences diff r es, individuelles et collectives, qu elle entra ne.