Évaluation psychosociale dans le cadre d’une demande d ...

1 Instructions Imprimer Effacer valuation psychosociale dans le cadre d'une demande d'ouverture d'un r gime de protection ou de l 'homologation d'un mandat Important : Imprimez en mode recto seulement. Suivez les instructions de la page 18. 1. Renseignements g n raux sur la personne vis e par l' valuation Nom la naissance Pr nom la naissance Nom usuel si diff rent Date de naissance Sexe No d'assurance maladie No de dossier l' tablissement aaaa-mm-jj Femme Homme Adresse (no , rue, ville) Code postal Preuve d'identit (joignez le document en annexe). Copie du certificat de naissance Copie de la carte d'assurance maladie (en l'absence du certificat de naissance).

2 Nom du p re (inscrivez inconnu si tel est le cas) Pr nom du p re Nom de la m re (inscrivez inconnu si tel est le cas) Pr nom de la m re No d'assurance sociale Lieu de naissance (ville, pays). Langue usuelle Fran ais Anglais Autre (pr cisez) : Statut l gal (joignez une copie du document de voyage ou d'immigration, si disponible). Citoyen canadien R sident permanent Personne prot ger (r fugi ) Demandeur d'asile Sans statut R sident temporaire (pr cisez la citoyennet et le type de visa ou de permis) : La personne fait-elle partie d'un peuple autochtone? Oui (pr cisez) : Indien inscrit au Registre des Indiens Indien non inscrit au Registre des Indiens M tis Inuit La personne vit-elle sur une r serve indienne?

3 Oui (pr cisez laquelle) : Non Non tat civil actuel C libataire Mari (pr cisez le nom du conjoint) : Divorc (pr cisez le nom de l 'ex-conjoint) : Union civile (pr cisez le nom du conjoint) : Union civile dissoute (pr cisez le nom de l 'ex-conjoint) : Veuf (pr cisez le nom du conjoint d c d ) : La personne est-elle en union de fait? Oui (pr cisez) : Depuis quand? Nom du conjoint Pr nom du conjoint Non 2. Information sur la demande d' valuation Nom de la personne qui fait la demande Pr nom de la personne qui fait la demande 070-DGSP-2019-07 1. valuation psychosociale dans le cadre d'une demande d'ouverture d'un r gime de protection ou de l 'homologation d'un mandat Quelles sont les circonstances motivant la demande d' valuation psychosociale ( l ments d clencheurs)?

4 3. Sources ou r f rences A. Rencontres avec la personne vis e par l' valuation Dates auxquelles vous avez rencontr la personne Endroits o ont eu lieu ces rencontres aaaa-mm-jj aaaa-mm-jj aaaa-mm-jj Milieu de vie Votre bureau Autre (pr cisez) : B. Personnes consult es dans le cadre de votre valuation Nom de la premi re personne consult e Pr nom Lien avec la personne No de t l phone Poste Date de la consultation Type de consultation aaaa-mm-jj Entretien t l phonique Rencontre Nom de la deuxi me personne consult e Pr nom Lien avec la personne No de t l phone Poste Date de la consultation Type de consultation aaaa-mm-jj Entretien t l phonique Rencontre C.

5 Liste des rapports et documents consult s dans le cadre de votre valuation (Joignez-les en annexe.). Nom du rapport ou document Date de publication Nom de l ' valuateur Pr nom de l ' valuateur Profession aaaa-mm-jj aaaa-mm-jj 4. Milieu de vie de la personne vis e par l' valuation Quel est le milieu de vie actuel de la personne? domicile (Remplissez la section A.) H berg e (Remplissez la section B.) Sans domicile fixe (Remplissez la section C.). Est-elle hospitalis e? Oui (Remplissez aussi la section D.) Non A. Si la personne vit domicile Vit-elle seule? Oui (pr cisez) : Si oui, vit-elle en appartement supervis ? Oui Non Non (pr cisez) : Sinon, quels sont les liens des personnes demeurant avec elle?

6 Conjoint Cochambreur ou colocataire Autre (pr cisez) : Enfant mineur (pr cisez) : Nom de l 'enfant mineur Pr nom Date de naissance aaaa-mm-jj aaaa-mm-jj La cohabitation est-elle dans l'int r t et r pond-elle aux besoins de la personne vis e? Oui Non Expliquez : Adresse (no , rue, ville) Code postal Depuis quand vit-elle cette adresse? No de t l phone 070-DGSP-2019-07 2. valuation psychosociale dans le cadre d'une demande d'ouverture d'un r gime de protection ou de l 'homologation d'un mandat B. Si la personne est h berg e Quel est le type de ressource? CHSLD Ressource priv e tablissement carc ral Ressource non institutionnelle (pr cisez) : Ressource de type familial Ressource assistance continue Ressource interm diaire Nom du milieu de vie Adresse (no , rue, ville) Code postal Depuis quand la personne est-elle h berg e dans ce milieu de vie?

7 No de t l phone Poste C. Si la personne est sans domicile fixe Depuis quand la personne vit-elle sans domicile fixe? Quelle est l'utilisation (fr quence, niveau de collaboration) faite par la personne des principales ressources disponibles? (ex. : h bergement, repas, soins d'hygi ne et m dicaux, services d'aide la gestion financi re, etc.). Quels sont les principaux risques auxquels la personne s'expose? D. Si la personne est hospitalis e L'une des sections A, B ou C doit obligatoirement tre remplie, en plus de la section D (s'il y a lieu). Nom du centre hospitalier Adresse du centre hospitalier (no , rue, ville) Code postal Depuis quand la personne est-elle hospitalis e?

8 Statut Soins actifs H berg e La personne retournera-t-elle dans son milieu de vie habituel? En cours d' valuation Oui (pr cisez la date de retour pr vue) : aaaa-mm-jj Non (pr cisez) : Quel est le nouveau milieu de vie envisag ? Appartement supervis CHSLD Ressource priv e Ressource non institutionnelle Autre (pr cisez) : Nom du milieu de vie envisag . Adresse (no , rue, ville) Code postal Date de l 'int gration au nouveau milieu de vie Nom de l ' tablissement responsable de la r orientation aaaa-mm-jj 070-DGSP-2019-07 3. valuation psychosociale dans le cadre d'une demande d'ouverture d'un r gime de protection ou de l 'homologation d'un mandat 5.

9 Mandat de protection La personne a-t-elle r dig un mandat? Oui (pr cisez la date de signature) : aaaa-mm-jj Non (Passez la section 6.) Ne sait pas (Passez la section 6.). Devant qui le mandat a-t-il t r dig ? T moins Nom du notaire Pr nom du notaire No de t l phone Poste Notaire (pr cisez) : Le mandat est-il homologu ? Oui (pr cisez) : Date de l 'homologation aaaa-mm-jj Si le mandat est d j homologu , quel est le but de cette valuation? Le mandat est incomplet. Il doit tre compl t par l'ouverture d'un r gime de protection. Le mandataire est d c d , veut d missionner ou ne peut plus exercer la charge et il y a lieu de demander l'ouverture d'un r gime de protection, car aucun mandataire substitut ne peut remplacer le mandataire.

10 Un int ress entend demander la r vocation du mandat et l'ouverture d'un r gime de protection car le mandataire ne respecte pas ses obligations, ou pour tout autre motif s rieux, et aucun mandataire substitut ne peut remplacer le mandataire actuel. Non (pr cisez) : Si le mandat n'est pas encore homologu , le mandataire veut-il demander l'homologation du mandat? Oui Non (joignez en annexe une copie du mandat et une lettre de refus de charge du mandataire d sign et pr cisez la raison du refus) : Si le mandataire ne veut pas demander l'homologation du mandat, des mandataires substituts ont-ils t . d sign s? Oui (pr cisez) : Nom du premier substitut Pr nom du premier substitut Le premier substitut entend-il demander l'homologation du mandat?