253-344 LABO

1 Hiponatremia [ ]. Def: Hiponatremia leve: ..125-134 mmol/L. Hiponatremia moderada: ..115-124 mmol/L. Hiponatremia grave: ..< 115 mmol/L. N: Natremia normal: 135-145 mmol/L. Gen: 1 mmol Na+ = 23 mg 1 g Na+ = mmol 1 g ClNa contiene ~ g Na+ (17 mmol Na+). Contenido en sal de diferentes alimentos y bebidas: - Pan: 1 kg # 10 g ClNa (contiene ~ 4 g Na+ 170 mmol Na+). - Leche: 2 litros # 1 g ClNa (contienen ~ g Na+ 17 mmol Na+). - Agua minerale pobre en sales (< 1 mmol/L): -- Fonter ( mmol/L), Fuente Primavera ( mmol/L). - Agua mineral rica en sales (> 5 mmol/L): -- Vichy C lestins y Vichy Catalan (50 mmol/L). Contenido s dico (por litro) Na+ Na+ ClNa Osmolalidad - ClNa % 77 mmol/L g g 154 mmol/kg - ClNa % 154 mmol/L g 9g 308 mmol/kg - ClNa 2 % 342 mmol/L g 20 g 684 mmol/kg - ClNa % 427 mmol/L g 25 g 855 mmol/kg - ClNa 3 % 513 mmol/L g 30 g 1026 mmol/kg - Ringer Lactato 130 mmol/L g g 274 mmol/kg - Na+-Bicarbonato % 1000 mmol/L 23 g 60 g 2000 mmol/kg La hiponatremia se produce por un problema de osmolaridad y agua libre.

2 La evaluaci n de los dos par metros siguientes es esencial: 1. P rdida de sodio. La p rdida urinaria fisiol gica es de < 20 mmol/L. 2. Ganancia (exceso) de agua libre. F rmula para calcular el exceso de agua libre: Exceso de agua libre = TBW - [(natremia medida/natremia deseada) x TBW]. TBW = Total body water = x peso corporal en kg Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada 140 mmol/L. Exceso de agua libre: x 70 kg - [ (115/140) x x 70 ] = 8 L. Clas: Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasm tica [mmol/kg/H2O]. 1. Hiponatremia hipot nica (= hiponatremia vera) ..< 280. 2. Hiponatremia hipert nica ..> 290. 3. Hiponatremia normot nica ..280-290. Cl n: a) Asintom tica Cuanto m s r pido se manifiesta una hiponatremia, m s grave ser la cl nica y al rev s.

3 As , una hiponatremia moderada que curse lentamente puede ser asintom tica. b) Sintom tica La encefalopat a metab lica se manifiesta generalmente cuando la natre- mia es < 125 mmol/L. - < 125-130 mmol/L: Irritabilidad, n useas, v mitos, mareos - < 120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia - < 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia, coma, muerte F r: D ficit de Na+ [mmol] = k x pc [kg] x (natremia de referencia - natremia medida). k (mujeres) = , k (hombres) = ; k x pc = fracci n de agua corporal Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130. mmol/L. D ficit de sodio = x 60 kg x (130-110) = 600 mmol Na+ (= 14 g Na+ . 35 g ClNa). 284. Act: Nociones importantes para el DD y el tratamiento de la hiponatremia 1. Diagn stico diferencial En presencia de una hiponatremia vera (osmolalidad plasm tica < 280.

4 Mmol/kg/H2O), el DD viene dado por estos 2 elementos cruciales (v ase algoritmo p. 288): a) Estado vol mico del paciente y b) Pruebas iniciales Sangre - Na+, K+, Cl , osmolalidad - Creatinina, urea, glucosa, hematocrito - gasometr a arterial, p. 369. Orina - Na+, K+, Cl , osmolalidad 2. Velocidad de correcci n de la hiponatremia y natremia de referencia a) Hiponatremia aguda, sintom tica (es decir, encefalopat a metab lica, p. 282). Correcci n de la natremia m xima: mmol/L por hora* durante las 3-4 primeras horas o hasta la H. desaparici n de los s ntomas. - Natremia de referencia inicial: ~ 125 mmol/L. - Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposici n a mmol/L/24 h. b) Hiponatremia asintom tica Correcci n de la natremia m xima: mmol/L por hora. No sobrepasar 10-12 mmol/L el 1 d a.

5 3. Desmielinizaci n p ntia (central pontine myelinolysis). Cuanto m s rapido se instala una hiponatremia, m s r pido se puede cor- regir, PERO SIEMPRE RESPETANDO la velocidad m xima de correcci n (v ase arriba). Si se corrige la hiponatremia demasiado r pidamente, existe el riesgo de una desmielinizaci n p ntica que se puede cuantificar mediante una IRM. Aqu est la cl nica de la desmielinizaci n p ntia: - Par lisis fl ccida - Disartria - Disfagia, p. 71. DD: v ase p. 286, 287. Tx: Tratamiento de la hiponatremia seg n la severidad cl nica I. Hiponatremia grava, aguda / encefalopat a metab lica Act: Correcci n de la natremia max. mmol/L/h* durante las pri- meras 3-4 h. Controles de laboratorio cada 2-3 horas. Adm. de l quido hipert nico EV (s lamente durante las primeras horas).

6 A) Infusi n EV: - ClNa 3 %** 1-5 mL/kg/h EV ( mmol Na+/kg/h). - ClNa 2 %** 500 mL/2 h EV. b) O en bolo EV: - ClNa 2 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # mmol Na+). - ClNa 5 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # mmol Na+). Ej: Mujer 60 kg, olig rica, muy somnolienta. Hiponatremia 110 mmol/L. Meta: Aumento de la natremia de ~ 1 mmol/L/h. Natremia de referencia ~ 120-125 mmol/L. ClNa 3 % EV: 1-5 mL/kg/h (= 60-300 mL/h = 30-150 mmol Na+/h). * Singer GG (Washington Manual, Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. 51) describe una velocidad max. de correcci n s dica hasta 5 mmol/L/h (riesgo de desmielinizaci n p ntia). ** ClNa 3 %: 500 mL contienen 256 mmol Na+. ClNa 2 %: 500 mL contienen 170 mmol Na+. 285. II. Hiponatremia sin s ntomas neurol gicos, poco o asintom tica Gen: La natremia se corrige frecuentemente s la tras haber iniciado el Tx causal: - Adaptaci n o cese del Tx diur tico - Restricci n del aporte h drico Si no obstante es necesaria una reposici n de sodio, es importante respetar la velocidad de correcci n de la natremia: mmol/L/h, sin sobrepasar 10-12 mmol/L el primer d a.

7 Ej: Mujer 60 kg con hiponatremia asintom tica cr nica de 120 mmol/L. Meta: Aumento de la natremia alrededor de mmol/L/h. Administraci n de l quido isot nico: - 2 L ClNa % (o sea 154 mmol de Na+/L) en 6 h. La cantidad de sodio administrada corresponde a 308 mmol, y el volumen extracelular ser aumentado de 2 L. La natremia pasa as , te ricamente**, tras 6 h de 120 a mmol/L, porque el volumen extracelular (~ peso corporal x ). aumenta de 30 a 32 L y la concentraci n s dica pasa de 3600. mmol/L (es decir 60 kg x x 120 mmol/L) a 3908 mmol/L. - Control del laboratorio tras 4-8 h. DD: Paciente hipovol mico ( seco ). An lisis de orina Diagn stico diferencial en caso de hiponatremia - Na+ < 10 mmol/L, P rdida de sodio extrarrenal Osmol orina > Osmol plasma Gastrointestinal - Diarrea, p.

8 59, 63. - V mitos, p. 187. - Aspiraci n de jugo g strico - Fistula 3 espacio - Ascitis, p. 27. - Derrame pleural, p. 77. Transd rmico - Diaforesis - Quemadura Pulmonar - Respiraci n - Secreciones bronquiales - Na+ > 10-20 mmol/L, P rdida de sodio renal Osmol orina = Osmol plasma Primaria - Diur ticos - Diuresis osm tica (glucosuria, Manitol). - Nefropat as -- Nefropat a intersticial -- Poliquistosis -- Acidosis tubular proxal -- Postinsuficiencia renal aguda Secundaria - Insuficiencia suprarrenal ** El aporte de agua disminuye la concentraci n de ADH (que aumenta por la hiponatremia) y induce as una diuresis que acentu la p rdida s dica renal. 286. Paciente euvol mico An lisis de orina Diagn stico diferencial en caso de hiponatremia - Na+ > 20 mmol/L Osmolalidad urinaria > 100 mmol/kg/H2O.

9 (es decir que la ADH es activa). SIADH (etiolog as, v ase p. 288). - Neuropat a (involucra al SNC). -- Traumatismo craneal -- AVC. -- Encefalitis -- Polirradiculoneuritis -- Tumor cerebral -- Porfiria -- Absceso cerebral - Endocrinopat a -- Hipotiroidismo -- Insuficiencia antehipofisaria H. -- Insuficiencia suprarrenal (ej: ADDISON). - Neumopat a -- Neumon a (vir ca, bacteriana, otra). -- Tuberculosis -- Aspergilosis, otras - Neoplasia -- Carcinoma bronquial -- Tumores gastrointestinales -- Tumores pancre ticos -- Hemopat as malignas (ej: HODGKIN). - Varios -- Postoperatorio -- Medicamentoso: Morfina, psicotr picos, antiepil pticos, diureticos tiaz dicos, AINES. -- Idiop tico Osmolidad urinaira < 100 mmol/kg/H2O. (es decir que la ADH no es activa). Intoxicaci n por agua Potoman a Paciente hipervol mico (edemas).

10 An lisis de orina Diagn stico diferencial en caso de hiponatremia - Na+ > 20 mmol/L Insuficiencia renal aguda y cr nica Osmol orina = Osmol plasma - Na+ < 20 mmol/L Insuficiencia hep tica Osmol orina > Osmol plasma - Cirrosis hep tica, otras Insuficiencia card aca S ndrome nefr tico*. * Definici n del s ndrome nefr tico 1. Proteinuria > g/24 h (ni os > 40-50 mg/kg/24 h). 2. Edemas secundarios (visibles si hipoalbuminemia de < 25 g/L). 3. Hipoalbuminemia (< 30-35 g/L). 4. Hipercolesterolemia y lipiduria 287. Hiponatremia Osmolalidad plasm tica N . > 290 mmol/kg H2O 280-290 mmol/kg H2O Hiponatremia vera (hiponatremia hipert nica) (hiponatremia normot nica) (hipot nica). < 280 mmol/kg H2O. DD DD. Hiperglucemia Seudohiponatremia:* Evaluaci n del Infus. hipert nicas (Manitol) Hiperproteinemia volumen Intoxicaciones (etilenoglicol) Hiperlipidemia extracelular Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia Paciente Paciente Paciente con deshidratada bien hidratado sobrecarga hidrica Volumen Volumen Volumen extracelular.