Acidocétose diabétique Prise en charge en /aux urgences

1 Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Prise en charge en /aux urgences DIU urgences p diatriques -D cembre 2012 Dr H l ne CROSNIER CHI Poissy Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique D finition Acidoc tose diab tique cons quence des effets combin s de: Carence totale ou relative en insuline Augmentation des hormones de contre r gulation (CA, glucagon, cortisol et GH) Quand? : DT1 (diab te type 1) non encore diagnostiqu DT1 connus : Arr t de l insulinoth rapie (en particulier I d action prolong e), volontaire ou par m connaissance Pompe insuline et non respect des consignes de surveillance Augmentation importante des hormones de contre r gulation en cas de stress++++++ Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Cons quences des modifications hormonales.

2 Augmentation du catabolisme avec augmentation de la production h patique de glucose par le foie et le rein (glycog nolyse et surtout n oglucog n se) Diminution de l utilisation p riph rique de glucose hyperG >>>>> hyperosmolarit Augmentation de la lipolyse (AGL) et de la production des corps c toniques (CC) (ac toac tate et OH butyrate) c ton mie >>>>>>> acidose m tabolique Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique L hyperglyc mie provoque une hyperosmolarit extracellulaire, qui entraine le passage d eau des cellules vers le compartiment extracellulaire. La glycosurie entra ne une diur se osmotique avec fuite urinaire de sodium ; la d pl tion sod e est profonde La perte d eau devient insuffisamment compens e par les boissons : >>> d ficit hydrique >>>> hypovol mie >>> diminution de la FG >>> IRF >>> diminution du seuil r nal du glucose >>>> majoration de l hyperglyc mie Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique L augmentation des CC, acides forts, provoque une acidose et une perte r nale de Na+ et de K+ (excr tion des acides c toniques).

3 L acidose est aggrav e par l acidose lactique (faible perfusion des tissus et/ou tat septique. L hyperventilation se produit pour une r serve alcaline > 10 mmol/l L hyperventilation va s aggraver avec perte hydrique (jusqu 2 l/24h) Les CC provoquent des vomissements : perte d eau (jusqu 1 3l) et une perte de Na+ Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Cons quences : d shydratation avec d pl tion sod e et acidose. D shydratation = hypovol mie = risque de collapsus Acidose >>> acidose grave qui entraine une d pression respiratoire, une diminution de la contractibilit du myocarde, diminution du tonus vasculaire avec diminution de la sensibilit aux cath colamines >>>>> collapsus Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique D ficit majeur du stock potassique : Polyurie osmotique Excr tion des acides c toniques sous formes de sels de potassium Hyperaldost ronisme li la d shydratation L acidose entra ne un passage accru des ions K intracellulaires (prot olyse et glycog nolyse intenses provoquent leur relargage dans l eau intracellulaire) vers le secteurs extracellulaire.)

4 La kali mie est dans les limites de la normale Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tosique diab tique D finition Hyperglyc mie, rares fois glyc mie normale (DT1 connus et trait s) C tose (c ton mie >3,5 mmol/l ou c tonurie +++) Acidose : pH < 7,3 ; bicar < ou = 15 mmol/l L g re : pH entre 7,2 et 7,3 Mod r e : pH entre 7,1 et 7,2 S v re : pH < 7,1 Coma : ce terme est tr s souvent inappropri puisque beaucoup de malades avec une acidoc tose s v re ne sont pas inconscients Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Chez l enfant :cause la plus fr quente de d c s li au diab te Diagnostic difficile chez le tr s jeune enfant = retard la Prise en charge Retard -- augmentation de la morbidit et de la mortalit Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Les risques Taux de mortalit : 0,15-0,3% Mortalit due en g n ral l d me c r bral, responsable de 57 87% des d c s dans l acidoc tose.

5 MAIS attention l hypokali mie et au collapsus d me c r bral: Risque de survenue de 0,3 % 1% 10 25% des survivants ont des s quelles Taux de mortalit 21 24% Facteurs associ s: Jeune ge R v lation diab te Dur e des sympt mes La s v rit de l acidose Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Le meilleur traitement est pr ventif : Meilleure connaissance de l existence du diab te type 1 (DT1) chez l enfant et de ses sp cificit s Education et accompagnement chez les diab tiques Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Meilleure connaissance de l existence du DT1 Diab te de type I : maladie m tabolique de l enfant la plus fr quente Augmentation de la fr quence( + 73 %) : 6 7/100 000 jeunes < 20 ans en 1992 13/100 000 en 2003 18/100 000 actuellement Augmentation de l incidence de +3%/an AC<5 ans : augmentation la plus importante Tous les pays d Europe Etiologie?

6 Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique au moment du diagnostic : pourquoi on en arrive ce stade? Les signes initiaux du diab te sont pass s inaper us ou ont t mal interpr t s (famille, m decins+++). La d gradation est rapide avec : Faiblesse musculaire D shydratation et perte de poids (majeure parfois) Naus es et vomissements Douleurs abdominales (ce n est pas une ) Polypn e ample Troubles de la conscience Stress ou maladie ne sont que des facteurs d clenchants Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Comment faire progresser la connaissance Quelques exemples chez le jeune enfant Il a 4 ans. Partez en vacances, nous verrons votre retour : acidoc tose Un diab te 2 ans : cela n existe pas!

7 (x3) : acidoc tose Un diab te 5 ans? Non, je n en ai jamais vu! :acidoc tose 15 mois. Ce sont les dents (confirm par les ) : pH : 7,0 Pourquoi veux-tu l hospitaliser en urgence? .Heureusement elle vient tout de suite, car d but d acidoc tose. Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Comment faire progresser la connaissance Quelques exemples chez l adolescent C est peut- tre un diab te,faites un bilan sans urgence (donc fait un mois apr s) : acidoc tose Veille du WE de P ques : c est un petit diab te, trouvez une infirmi re pour faire un peu d insuline : acidoc tose C est un syndrome polyuroPD psychologique (marqu tel quel dans le carnet de sant ) : acidoc tose Il refuse de vous parler, c est un ado, c est psychologique : pH = 6,8 Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Influence de l information L ACD est plus fr quente en France (1/2 au lieu de 1/4 en GB ou Finlande) Groupe Eurodiab (2001).

8 Relation inverse entre l incidence diab te de type I et la fr quence de l ACD r v latrice Etude italienne (Vanelli, Diabetes Care, 1999) : campagne d information, diminution des ACD 12,5% vs 83% Etude australienne (King, Pediatric Diabetes 2012),diminution de ACD 37,5% vs 13,8 % Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique(ACD) au dg de DT1 Facteurs associ s tude H pital (2003) 50% des enfants : d lai > 24h entre 1 Cs et h pital Faibles revenus mensuels : 77% ACD vs 23 % Erreur diagnostic la 1 Cs : Fr quence + lev e ACD (81% vs 45%) ACD s v re (pH < 7,1) : 72% ACD mod r e : 19% AC< 5ans : 83% ACD vs 48% Connaissance de la maladie diab tique : 29% ACD vs 60% Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Description clinique tude H pital (2003) Gravit OAcidose ACD mod r ACD s v re AC 11,2 8,3 7,3 Troubles digestifs 9 % 21 % 75 % Troubles h modynam.

9 0 % 4 % 37 % D shydratation 10 % 40% 76% Conscience alt r e 0% 10% 27% Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique : pourquoi on en arrive ce stade? Chez un jeune diab tique connu : Arr t volontaire ou observance n glig e chez un adolescent (75 % des cas) Erreur dans la gestion du diab te au cours d une maladie (parents, m decin) Non respect des consignes de s curit chez un patient sous pompe insuline On n arr te jamais l insulinoth rapie Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique chez un DT1 connu Facteurs associ s Enfants mal quilibr s Filles adolescentes Troubles psychiatriques et TCA Enfants en difficult s socio familiales Oublis de l insulinoth rapie Difficult s d acc s aux soins Traitement par pompe insuline Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS)

10 Acidoc tose diab tique les risques Traitement--- modifications rapides et une baisse rapide de la kali mie : Captation accrue de K par les cellules du fait de la reprise du transport du glucose (insuline) R hydratation donc dilution du secteur extracellulaire Correction de l acidose et donc diminution de la sortie de K des cellules Poursuite de la perte urinaire de K Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique d me c r bral Physiopathologie : reste controvers e Etude USA (American Academy of Pediatrics, NEJM, 2001) 1982 1997, 6977 jeunes hospitalis s pour ACD 0,9 % ( n = 61) (idem GB, 1999) Troubles neurologiques : moyenne = 7 h (0 25 h ; 4 12 h) apr s le d but de la r animation 5 % (preuves Rx) : avant toute r animation - n = 2 d c s par hypokali mie Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique d me c r bral Analyse des facteurs de risque/groupe t moin : Ur e lev e (27 mg/dl vs 21), risque 1,8 PaCO2 basse (11,3 mm Hg vs 15,1), risque 2, S v rit de l acidose Faible correction de l hyponatr mie Correction hydrique trop rapide les 4 premi res heures Administration trop pr coce de l insulinoth rapie (< 1h) Traitement par bicarbonates : risque 4,2 Cours DIU Novembre 2011 Dr H l ne CROSNIER (CHIPS) Acidoc tose diab tique Hypoth se.