ACTUALIZACION Hiperbilirrubinemia neonatal

1 ACTUALIZACIONH iperbilirrubinemia neonatalNeonatal hyperbilirubinemiaAc. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**Profesor de Pediatr a. Facultad de Medicina. UMSA Jefe. Servicio de Hospitalizaci n M dica. Hospital del Ni o Ovidio Aliaga Ur a . La PazTel fonos: 24030350-2246151, correo electr nico: n: Casilla de correo 4076. La PazIntroducci nDesde las ltimas recomendaciones emitidas por la Aca-demia Americana de Pediatr a hace diez a os, se publi-can en octubre del a o 2004 nuevas recomendaciones parael manejo de la Hiperbilirrubinemia neonatal y la preven-ci n de sus secuelas neurol gicas. La hiperbilirrubinemianeonatal se manifiesta como la coloraci n amarillenta dela piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporalentre la producci n y la eliminaci n de bilirrubina. Lascausas de ictericia neonatal son m ltiples y producenhiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, deseveridad el 50-60% de neonatos presentanhiperbilirrubinemia y la mayor a de los reci n nacidosdesarrollan ictericia cl nica luego del segundo d a de vidacomo expresi n de una condici n fisiol gica.

2 La ictericiaen la mayor a de los casos es benigna, pero por supotencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy decerca para identificar neonatos que pueden desarrollarhiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurol gicasinducidas por la actualizaci n tiene como objetivo revisar el tema yactualizar las nuevas recomendaciones y publicacionesal respecto, para lo cual, se revisaron art culos relevantespublicados en los ltimos cinco a os en revistas cient ficasy buscando en Internet trabajos cient ficos sobrehiperbilirrubinemia neonatal , encefalopat a bilirrub nicay aEl reci n nacido en general tiene una predisposici n a laproducci n excesiva de bilirrubina debido a que poseeun n mero mayor de gl bulos rojos cuyo tiempo de vidapromedio es menor que en otras edades y muchos de ellosya est n envejecidos y en proceso de destrucci n; adem sque el sistema enzim tico del h gado es insuficiente parala captaci n y conjugaci n adecuadas.

3 La ingesta oral est disminuida los primeros d as, existe una disminuci n dela flora y de la motilidad intestinal con el consecuenteincremento de la circulaci n entero-hep tica. Finalmente,al nacimiento el neonato est expuesto a diferentestraumas que resultan en hematomas o sangrados queaumentan la formaci n de bilirrubina y adem s ya noexiste la dependencia fetal de la placenta. Cuadro # n mero de eritrocitosMenor sobrevida del gl bulo rojoEritrocitos envejecidos en proceso de destrucci nIngesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulaci nentero-hep tica)Insuficiente funcionalidad hep ticaPresencia de sangrados y hematomasAusencia de placentaCuadro # 1. Factores que predisponen a lahiperbilirrubinemia neonatalLa mayor a de la bilirrubina deriva de la hemoglobinaliberada por la destrucci n del eritrocito.

4 El factor hempor la acci n de la enzima hemo-oxigenasa se transformaen biliverdina, produci ndose adem s mon xido decarbono que se elimina por los pulmones y hierro libreque puede ser reutilizado en la s ntesis de biliverdina se convierte en bilirrubina por acci nposterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Estabilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es unani n liposoluble y t xico en su estado libre. Un gramode hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina yaproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina ald a por cada kilogramo de peso Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 3526 HIPERBILIRRUBNEMIA neonatal / Mazzi E. y alb mina capta dos mol culas de bilirrubina primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero lasegunda tiene una uni n l bil y puede liberarse f cilmenteen presencia de factores cl nicos (deshidrataci n,hipoxemia, acidosis), agentes terap uticos ( cidos grasospor alimentaci n parenteral) y algunas drogas(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benz lico,sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta uni ny liberan bilirrubina en forma libre a la circulaci n.

5 Ungramo de alb mina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina indirecta libre penetra f cilmente al tejidonervioso causando encefalopat a bilirrub llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de laalb mina y es captada en sitios espec ficos por lasprote nas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos losprimeros 3-5 d as de vida, las cuales transportan labilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia elret culo endopl smico liso, donde se lleva a cabo laconjugaci n, siendo la enzima m s importante la uridildifosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto finalun compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa oglucuronato de bilirrubina directa o conjugada es excretadaactivamente hacia los canal culos biliares, la ves culabiliar y luego al intestino, donde la acci n de las bacteriasla transforman en urobilinogeno.

6 La ausencia o escasaflora bacteriana, el inadecuado transito intestinal y laenzima beta glucuronidasa produce desconjugaci n dela bilirrubina que es reabsorbida por el intestino,incrementando la circulaci n entero hep tica. Figura # n Cl nicaLa bilirrubina es visible con niveles s ricos superiores a4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal conel ni o completamente desnudo y en un ambiente bieniluminado, es dif cil reconocerla en neonatos de pieloscura, por lo que se recomienda presionar la superficiecut relaci n a los niveles de bilirrubina y su interpretaci nvisual errada, es com n que se aprecie menor ictericiacl nica en casos de piel oscura, policitemia, ictericiaprecoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se apreciem s en casos de ictericia tard a, anemia, piel clara,ambiente poco iluminado y ictericia neonatal progresa en sentido c falo-caudal yse puede estimar en forma aproximada y pr ctica aunqueno siempre exacta, los niveles de s ricos de bilirrubinaseg n las zonas corporales comprometidas siguiendo laescala de Kramer.

7 Figura # dos patrones cl nicos de presentaci n de laictericia neonatal , sin considerar la etiolog a y como basepara el manejo:Figura # 1. Metabolismo de la bilirrubina13 Catabolismo de los eritrocitos(SRE) = 75% factor hem(Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hemHemo oxigenasaBiliverdina reductasaBiliverdina + COBilirrubina indirecta, no conjugada libre(liposoluble)Alb mina s ricaBilirrubina indirecta, no conjugada unida a la alb minaH gadoLigandinas X YGlucuronil transferasaGlucur nido de bilirrubina,Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble)Canaliculos biliares -intestinoUrobilinogenoCirculaci n enterohep tica(B-glucuronidasa)Eliminaci n,bilirrubina fecalFigura # 2. Escala de Kramer modificada12345 Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dLZona 2: Ictericia hasta el ombligo= 5-12 mg/dLZona 3: Ictericia hasta las rodillas= 8-16 mg/dLZona 4: Ictericia hasta los tobillos= 10-18 mg/dLZona 5: Ictericia plantar y palmar= >15 mg/dL1.

8 Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmen-te asociada a una producci n incrementada por pro-blemas hemol ticos y presente antes de las 72 horasde niveles s ricos de bilirrubina se encuentran porencima del percentilo 75 en el nomograma horario yrepresentan un alto riesgo para el reci n Hiperbilirrubinemia severa tard a, generalmenteasociada a una eliminaci n disminuida, que puede ono asociarse a incremento de su producci n y presen-te luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debea problemas de lactancia o leche materna,estre imiento, mayor circulaci n entero hep tica, cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuer-do a sus percentilos en el nomograma horario se ins-tituye el manejo patol gicaA diferencia de la ictericia transitoria fisiol gica, la pato-l gica necesita una evaluaci n y seguimiento para tomarlas medidas necesarias y evitar su incremento y probableneurotoxicidad.

9 Se acepta como Hiperbilirrubinemia pa-tol gica, cuando se comprueban los siguientespar metros. Cuadro # severa debe considerarse sospecho-so de encefalopat a bilirrub nica hasta que se demuestrelo una reemergencia de kernicterus en pa ses dondevirtualmente hab a desaparecido, fen meno debidoprincipalmente al alta temprana de los neonatos sinasegurar seguimiento apropiado ni dar informaci nadecuada a los padres. Cuadro # presente las primeras 24 horas de presente por m s de 7 d as en el neonato a t rmino o m sde 14 d as en el de la bilirrubina s rica m s de 5 mg/dL/d directa mayor a 2 mg/dL o m s del 20% de la bilirrubinas rica total mayor de 15mg/dL en el neonato a t rminoCuadro # 2. Ictericia patol gica13-4 ComplicacionesLa encefalopat a bilirrub nica o toxicidad aguda y elkernicterus o toxicidad cr nica se usan actualmente enforma intercambiable y se deben a la deposici n debilirrubina no conjugada en el cerebro.

10 Cuando la cantidadde bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidadde uni n de la alb mina, cruza la barrera hemato-encef lica y cuando sta, est da ada, complejos debilirrubina unida a la alb mina tambi n pasan librementeal cerebro. La concentraci n exacta de bilirrubina asociadacon la encefalopat a bilirrub nica en el neonato a t rminosaludable es cualquier edad, cualquier neonato ict rico con cual-quier signo neurol gico sospechoso de encefalopat abilirrub nica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemiasevera o al contrario, cualquier reci n nacido conEstados Unidos de Am rica27 %Singapur19%Turbia16%Grecia8%Taiw n7%Dinamarca5%Canad 3%Jap n3%Reino Unido3%Francia2%Cuadro # 3. Incidencia de kernicterus. AAP 2004 Varios investigadores atribuyen la re emergencia delkernicterus , a diferentes factores que se mencionan en elcuadro # exagerada en la evaluaci n visualApoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia maternaFalta de seguimiento y evaluaci n apropiadaDesinter s del personal de saludInformaci n inadecuada a los padres y no respuesta a suspreguntasManejo de la ictericia neonatal considerada todav a como rutina Las ideas.