Actualización sobre Neumotórax

1 TEMA DE ACTUALIZACI N Temas de actualizaci n del Manual de procedimientos de diagn stico y tratamiento en cirug a general* Actualizaci n sobre Neumot rax Update on pneumothorax Dr. Benito Andr s Sa nz Men ndez Facultad de Ciencias M dicas "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba. 1. Neumot rax Concepto y clasificaci n Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por: comunicaci n entre los espacios pleural y alveolar, comunicaci n directa entre la atm sfera y el espacio pleural, o presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural.

2 Se entiende por: neumot rax espont neo primario (NEP) aquel en cuya etiolog a no hay cl nica o evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o iatrogenia; neumot rax espont neo secundario (NES) el que est asociado a una enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o infecciosa), t picamente en la enfermedad pulmonar obstructiva cr nica (EPOC); neumot rax provocado (NP), utilizado en el pasado en la Tb para inducir una respuesta con fines terap uticos; neumot rax traum tico (NT) el que se debe a un trauma directo o indirecto, penetrante o no del t rax; y neumot rax iatrog nico (NI) el que se produce como resultado no intencional de una maniobra diagn stica o terap utica.

3 Seg n el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado, es ligero cuando el tama o es < 20 %, moderado de 20 a 40 %, y masivo > 40 %. 2. Neumot rax espont neo primario(NEP) Etiolog a En el neumot rax espont neo primario se describen anomal as anat micas del rbol bronquial, aun en ausencia de enfermedad de base demostrable: bullas, reas de porosidad pleural por disrupci n de capas de c lulas mesoteliales y elastofibrosis, obstrucci n de v as a reas peque as o distales por c lulas inflamatorias a menudo relacionadas con el h bito tab quico, incremento de la presi n negativa intrapleural, isquemia apical, tejido conectivo anormal, estadios precoces de cambios enfisematosos en personas altas y delgadas porque presentan un mayor gradiente de presi n en los v rtices pulmonares, as como rutas alternativas de fugas a reas por rupturas alveolares en el intersticio peribroncovascular.

4 Usualmente el neumot rax espont neo primario no est asociado al esfuerzo f sico. Diagn stico Manifestaciones cl nicas: no se correlacionan bien con el tama o del neumot rax, son m nimas o est n ausentes, a diferencia del NES, en que pueden ser muy manifiestas a n en neumot rax peque os. Se caracteriza por: - Dolor tor cico de aparici n s bita, ipsilateral, de tipo pleur tico, que puede ser el nico s ntoma y desaparecer en horas, tos irritativa y disnea de presentaci n repentina, la cual determina la estrategia terap utica, proporcional al tama o y velocidad de instalaci n del neumot rax y reserva cardiopulmonar del paciente.

5 - Al examen f sico se observa s ndrome de interposici n gaseosa. Puede aparecer enfisema subcut neo. - La gravedad de los s ntomas no guarda relaci n con el tama o del neumot rax. - La presencia de hipotensi n, cianosis, marcada taquicardia, desviaci n de la tr quea al lado contralateral y la ingurgitaci n venosa yugular, sugieren un neumot rax a tensi n (ver ). - No es necesaria la realizaci n sistem tica de gasometr a arterial, pulsioximetr a o electrocardiograma. - El NEP es m s frecuente que el NES, predomina en el sexo masculino con una relaci n 6:1, en sujetos por otro lado sanos, altos y delgados en edades entre 15 y 30 a os, recurre en un 30 % de casos, sobre todo, en el primer a o tras el primer evento, y se se ala como factores de riesgo de recidiva el consumo de tabaco, el peso, la talla (altura) y edad del paciente (ver ).

6 Estudios imaginol gicos: - Rayos x simple de t rax: en inspiraci n, y en caso de neumot rax peque o, en expiraci n forzada, identifica la l nea de la pleura visceral y la ausencia de trazados pulmonares distal a ella. Se impone el diagn stico diferencial con el enfisema bulloso que pudiera acarrear un tratamiento err neo. Paralelamente puede identificar un enfisema subcut neo o un neumomediastino. - Otros estudios en casos individuales pueden comprender: Rayos x lateral, rayos x en dec bito supino y lateral, o US tor cico en pacientes que no pueden se movilizados o no soporten la posici n erecta (traumatizados).

7 Tomograf a axial computarizada (TAC): a pesar de su exactitud no se justifica su uso rutinario atendiendo a la relaci n costo-beneficio. Es ideal en la detecci n de neumot rax ocultos, peque os, tabicados, en posici n anterior al pulm n. Atendiendo a su tama o, permite descartar enfermedades asociadas, en la dif cil interpretaci n del enfisema bulloso, la posici n de drenajes y en neumot rax recurrentes, para determinar la actitud que debe adoptarse ante fugas de aire persistentes o para planificar una intervenci n quir rgica. M s recientemente la radiograf a digital. Determinaci n del tama o del neumot rax: - Al definir la estrategia de tratamiento, el tama o del neumot rax es de capital importancia para determinar la gu a terap utica, es menos importante que el grado de compromiso cl nico.

8 - No existe consenso para clasificarlos seg n su cuant a. La mayor a de los m todos subestiman su volumen, y en caso de ser localizados, entonces se se ala: Rayos x simple de t rax, que tiende a subvalorar el tama o del neumot rax al suministrar una imagen bidimensional, mientras que la cavidad pleural tiene una estructura tridimensional. Se considera un neumot rax peque o cuando la distancia del v rtice pulmonar a la c pula tor cica es < 3 cm, y grande si es > 3 cm, para otros el l mite ser a de 2 cm. Ambos criterios sobrevaloran el volumen en caso de neumot rax tabicado en el v rtice pulmonar.

9 La presencia de un margen > 2 cm entre la pleura visceral y la pared tor cica a nivel hiliar (neumot rax de un volumen aproximado de un 50 %) diferencia al neumot rax grande del peque o, preferiblemente mediante radiograf a digital o TAC. ndice de Light: se basa en que la aproximaci n del volumen del pulm n colapsado y el del hemit rax, son groseramente proporcionales al cubo de sus di metros. La f rmula siguiente nos da el porcentaje estimado del NE: NEP %= {1"(P3 / H3)} 100 donde: p representa el di metro de pulm n colapsado y H el di metro interno del hemit rax, medidos ambos a nivel hiliar.

10 Otros consideran al neumot rax como parcial o peque o, si la separaci n de la pleura visceral ocupa solo una parte de la cavidad pleural, y es m s frecuente a nivel apical; completo o moderado, cuando la separaci n entre la pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural sin llegar al colapso total (el pulm n colapsado se identifica a mitad de distancia entre la pared tor cica y la silueta cardiaca); y total, si hay colapso pulmonar con formaci n uniforme de un mu n, el que se aprecia separado del diafragma. La determinaci n del colapso pulmonar del NEP est basado en el promedio de la distancia interpleural.