Hipoglucemia por fármacos antidiabéticos

1 De Endocrinolog a y Nutrici n Vol. 17, No. 3 Julio-Septiembre 2009pp 120-128 Art culo de revisi nHipoglucemia por f rmacos antidiab ticosSalvador Escorcia** Endocrin logo, Cl nica Lomas Altas, M xico, de recepci n: 01-Septiembre-2009 Fecha de aceptaci n: 16-Noviembre-2009 ResumenEn vista de que las metas de tratamiento de la diabetes mellitus tanto1 como 2 son cada vez m s estrictas, el evento adverso m s frecuentede estas intervenciones es la Hipoglucemia . Es por lo anterior que elconocimiento detallado de los mecanismos fisiopatol gicos, de lapresentaci n cl nica y del tratamiento de la Hipoglucemia que ocurreen el contexto del uso de agentes antidiab ticos e hipoglucemianteses de vital importancia para la pr ctica cl nica cotidiana.

2 En estarevisi n se analiza la fisiolog a glucorreguladora, y en ese marco, lafarmacotoxicidad de los distintos compuestos disponibles para eltratamiento de la clave: Diabetes, Hipoglucemia , hipoglucemiantes orales,antidiab view of the ever more strict therapeutic goals in the management ofboth, type 1 and type 2 diabetes mellitus, the most common adverseevent of these interventions is the development of hypoglycemia. Thisis why an in-depth knowledge of the pathophysiology, clinical presen-tation and treatment of the hypoglycemia occurring in this context is ofparamount importance for every-day clinical practice.

3 In this reviewthe glucoregulatory physiology is analyzed as it pertains to thepharmacotoxicity of the different compounds available for the treat-ment of words: Diabetes, hypoglycemia, oral hypoglycemic agents, nLos f rmacos para el tratamiento de la diabetes mellitus,algunos productos herbales y algunas enfermedades pue-den causar Hipoglucemia . Los f rmacos usados en el trata-miento de la diabetes mellitus incluyen a la insulina y a losmedicamentos orales. Los agentes orales antidiab ticos sedividen en dos grupos: por un lado, los hipoglucemiantescomo las sulfonilureas, y las meglitinidas y por otro, losantihiperglucemiantes como las biguanidas, los inhibidoresde la glucosidasa, la exenatida, los inhibidores de la dipep-til-peptidasa-4 (DPP-4) y las glitazonas.

4 Estos medicamen-tos tienen el potencial de causar varios efectos t xicos es-pec ficos adem s de la Hipoglucemia . Existen otros f rmacosno usados en el tratamiento de la diabetes que puedenasociarse con hipoglucemia1 (Cuadro I).La intoxicaci n por f rmacos hipoglucemiantes puedeser el resultado de administraci n desapercibida, sobre-tratamiento, envenenamiento auto-infligido o intento ho-micida. Los errores de prescripci n de la dosis y trastor-nos metab licos intercurrentes son los principales elemen-tos de la intoxicaci n no dif cil conocer la incidencia de toxicidad causadapor agentes hipoglucemiantes por varias razones.

5 En Lati-noam rica no existe un adecuado reporte ni la infraes-tructura para la confirmaci n de los casos. En EstadosUnidos los reportes de los centros de intoxicaci n de loshospitales y centros de referencia subestiman el n meroreal de exposiciones y la confirmaci n de la intoxicaci nno es realizada en la mayor a de los casos. En el ReporteAnual del 2004 de la Asociaci n Americana de Centrosde Envenenamiento se documentaron 13,682 casos deenvenenamiento relacionado a medicaci n antidiab tica,10,276 por hipoglucemiantes orales y 3,366 por n mero de muertes para todos los grupos de antidia-b ticos fue de de Endocrinolog a y Nutrici n 2009;17(3) a glucorreguladoraLa glucosa es mantenida dentro de l mites estrechos a pesarde la constante entrada y salida de glucosa de la circulaci nsangu nea.

6 La glucosa es el principal sustrato energ tico delos tejidos y el nico que utiliza el cerebro. La homeostasisde la glucosa es resultado de la acci n coordinada de variostejidos y hormonas. Los factores determinantes de la con-centraci n de glucosa en la sangre incluyen al volumen dedistribuci n en el espacio extracelular, as como la velocidadde entrada y salida de glucosa en dicho de las c lulas, el flujo de glucosa depende delgrado de actividad de las v as metab licas en las que la glu-cosa participa como sustrato o como producto.

7 La direcci nde cada v a metab lica, en un momento dado, dependedel balance neto de la acci n de las hormonas reguladoras,diversos sustratos y productos metab licos, control neural yestado de contracci n o relajaci n ,4La glucosa, al ser una mol cula hidrof lica, depende detransportadores, denominados GLUT 1 a 5, para salir de lacirculaci n y ser metabolizada en el interior de las c transportadores son prote nas gen ticamente prede-terminadas. En la c lula beta pancre tica, el transportadorGLUT-2 es un componente importante del aparato recep-tor regulador de la secreci n de La concentra-ci n de la glucosa disminuye cuando la velocidad de salidasupera la velocidad de entrada.

8 La glucosa es sacada de lacirculaci n, principalmente por el m sculo y tejido adipo-so, y entra al espacio extracelular mediante la absorci nintestinal o mediante producci n hep tica. Esta captaci nde glucosa es mediada por aumento en la concentraci nde insulina. La insulina promueve la translocaci n del trans-portador GLUT-4 en la membrana celular, estimulando lacaptaci n de que la salida de glucosa del espacio extracelular escontinua (el consumo de glucosa en el adulto en estadobasal es de aproximadamente 10 g/h), y el contenido deglucosa en este espacio es de entre 15 y 20 g, se requierede una constante entrada de glucosa para mantener unnivel que permita el adecuado funcionamiento cambios adaptativos para la producci n de glucosaen estado de ayuno dependen de un aumento en la con-centraci n de glucag n y disminuci n de la insulina quepermiten la utilizaci n de las reservas de gluc geno mus-cular, hep tico y la producci n de glucosa a partir de ci-dos grasos (gluconeog nesis).

9 3,6 Dado que el mantenimientode los niveles adecuados de glucosa en la sangre es desuma importancia para la funci n cerebral y por ende parala supervivencia, no sorprende que los mecanismos fisio-l gicos que corrigen la Hipoglucemia sean tan hecho, en la poblaci n general, la Hipoglucemia es unevento cl nicamente infrecuente, excepto en personas queusan f rmacos (principalmente para el tratamiento de ladiabetes mellitus) o Hipoglucemia es la emergencia endocrinol gica m sfrecuente que en todas las circunstancias debe de ser estu-diada para iniciar su tratamiento y evitar complicacionesneurol gicas.

10 Los s ntomas del sistema nervioso central pre-dominan en la Hipoglucemia , debido a que el cerebro de-pende enteramente de glucosa como fuente de energ Hipoglucemia es definida cl nicamente como el nivelde glucosa s rica que produce signos o s ntomas de defi-ciencia de glucosa (umbral gluc mico). El umbral para s n-tomas es muy variable. En un estudio, el nivel de glucosaal cual iniciaron los s ntomas fue de 68 9 mg/dL ensujetos control y de 76 8 mg/dL en pacientes diab ticosdurante la inducci n de La hipoglucemiadesencadena una serie de mecanismos encaminados a ele-var la concentraci n de glucosa.