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1 585 Medicina Interna de M xico Volumen 28, n m. 6, noviembre-diciembre, 2012 Muerte cerebral . Diagn stico oportuno y axiom tico de una p rdida QHXUROyJLFD GH QLWLYD6 LOYLD *DUFtD 6 HUJLR 6 DXUL 6 XiUH] (ULND 0H]D $VLVFOR GH -HV~V 9 LOODJyPH] $UWtFXOR GH UHYLVLyQ0HG ,QW 0H[ RESUMENA ntecedentes OD LGHD GH PXHUWH KD FDPELDGR HQ ODV GLIHUHQWHV pSRFDV DFWXDOPHQWH VH DFHSWD TXH OD PXHUWH HQFHIiOLFD GHWHUPLQD OD PXHUWH OHJDO GH XQD SHUVRQD (VWD UHYLVLyQ WXYR HO REMHWR GH DQDOL]DU OD GH QLFLyQ FDXVDV VLRSDWRORJtD FULWHULRV FOtQLFRV \ ODV WpFQLFDV FRQ UPDWRULDV SDUD GHFODUDU PXHUWH FHUHEUDO Material y m todo: VH UHDOL]y XQD E~VTXHGD ELEOLRJUi FD HQ ODV EDVHV GH 0 HGOLQH 3 XEPHG $UWHPLVD \ /,/$&V GH D 3 DUD WDO E~VTXHGD VH LQWURGXMHURQ ORV VLJXLHQWHV YRFDEORV Guidelines brain death, ancillary testing brain death.))

2 DGHPiV VH LQFOX\HURQ WH[WRV \ DUWtFXORV FOiVLFRV VREUH HO WHPD PiV DQWLJXRV 'H XQ GHVSOLHJXH GH PLOHV GH SXEOLFDFLRQHV VH HOLJLHURQ ODV TXH UHSUHVHQWDEDQ ORV FRQ VHQVRV GH DXWRULGDGHV FROHJLDGDV HQ OD PDWHULD \ ODV GH QXHYDV DOWHUQDWLYDV GLDJQyVWLFDV D~Q SRU GHVDUUROODUVH Conclusiones: OD PXHUWH GHO HQFpIDOR HV OHJDOPHQWH DFHSWDGD FRPR OD FXOPLQDFLyQ GH OD YLGD HO GLDJQyVWLFR GH PXHUWH FHUHEUDO HV HVHQFLDOPHQWH FOtQLFR ODV SUXHEDV DX[LOLDUHV VRQ GH JUDQ D\XGD SHUR SRU Vt PLVPDV QR HVWDEOHFHQ HO GLDJQyVWLFR GH PXHUWH FHUHEUDO \ OD RSRUWXQLGDG GHO GLDJQyVWLFR IDYRUHFHUi TXH ORV SURJUDPDV GH WUDVSODQWHV VH IRUWDOH]FDQ Palabras clave: OLQHDPLHQWRV GH PXHUWH FHUHEUDO SUXHEDV DX[LOLDUHV ABSTRACTB ackground 7KH LGHD RI GHDWK KDV FKDQJHG LQ WKH GLIIHUHQW HUDV DW PRPHQW LV DFFHSWHG WKDW WKH EUDLQ GHDWK GHWHUPLQHV WKH OHJDO GHDWK RI D SHUVRQ ,Q WKLV UHYLHZ ZH DQDO\]HG GH QLWLRQ SDWKRSK\VLRORJ\ FOLQLFDO FULWHULD DQG WHFKQLTXHV IRU FRQ UPDWRU\ GHFODUH EUDLQ GHDWK Material and methods ,W ZDV FRQGXFWHG D OLWHUDWXUH VHDUFK LQ WKH GDWDEDVHV RI 0 HGOLQH 3 XEPHG $UWHPLVD DQG /,/$&V IURP WR IRU VHDUFK ZHUH LQWURGXFHG WKH IROORZLQJ ZRUGV Guidelines brain death, ancillary testing brain death.]

3 LQ DGGLWLRQ LW ZHUH LQFOXGHG FODVVLF WH[WV DQG DUWLFOHV PRUH DQFLHQW Conclusions $W WKH SUHVHQW GHDWK RI WKH EUDLQ LV OHJDOO\ DFFHSWHG DV WKH FXOPLQDWLRQ RI WKH OLIH WKH GLDJQRVLV RI EUDLQ GHDWK LV HVVHQWLDOO\ FOLQLFDO DQFLOODU\ WHVWLQJ DUH RI JUHDW KHOS EXW E\ WKHPVHOYHV GR QRW HVWDEOLVK WKH GLDJQRVLV RI EUDLQ GHDWK 7KH RSSRUWXQLW\ RI GLDJQRVLV ZLOO DOVR KHOS WKH WUDQVSODQW SURJUDPV VKRXOG EH VWUHQJWKHQHG Key words *XLGHOLQHV EUDLQ GHDWK DQFLOODU\ WHVWLQJ 1 HXUyORJD &RRUGLQDGRUD GH ,QYHVWLJDFLyQ 1 HXUyORJR 6 HUYLFLR GH 1 HXURORJtD 1 HXURSVLFyORJR 6 HUYLFLR GH ,QYHVWLJDFLyQ &OtQLFD &01 GH 1 RYLHPEUH ,6667( 0pGLFR ,QWHUQLVWD H ,QWHQVLYLVWD +RVSLWDO 5 HJLRQDO GH 2 FWXEUH ,6667( &RUUHVSRQGHQFLD 'UD 6 LOYLD *DUFtD &RRUGLQDFLyQ GH ,QYHVWLJDFLyQ &01 GH 1 RYLHPEUH ,6667( $Y &R\RDFiQ )pOL[ &XHYDV 0p[LFR ') &RUUHR HOHFWUyQLFR URODVLO#\DKRR FRP P[ 5 HFLELGR GH DJRVWR $FHSWDGR RFWXEUH (VWH DUWtFXOR GHEH FLWDUVH FRPR *DUFtD 6 6 DXUL 6 XiUH] 6 0H]D ( 9 LOODJyPH] $6 0 XHUWH FHUHEUDO GLDJQyVWLFR RSRUWXQR \ D[LRPiWLFR GH XQD SpUGLGD QHXUROyJLFD GH QLWLYD 0HG ,QW 0H[ La idea de muerte ha ido transform ndose con-naturalmente durante la historia del hombre.)))]]]

4 YHUELJUDFLD 3 ODWyQ OD FRQFHEtD FRPR OD VHSD-raci n del alma con el cuerpo o el concepto actual de muerte cerebral como la terminaci n legal de la vida, ste ~OWLPR IDYRUHFLGR SRU ORV SURJUDPDV GH WUDVSODQWHV TXH OH imprimen un prop sito pragm tico por lo que tiene con-QRWDFLRQHV PiV DOOi GH ODV FLHQWt FDV \D TXH ORV DVSHFWRV ticos, morales, culturales y religiosos se ven inmersos, lo TXH HYHQWXDOPHQWH SXHGH RULJLQDU FRQ LFWRV GHVGH FDGD una de estas innegable que el cuidado de enfermos con muerte cerebral y donadores posibles se ha consolidado por las efectivas t cnicas de soporte vital que permiten que un individuo mantenga rganos viables, pese a que el cerebro ha desfallecido; as , la necesidad de obtener rganos en ptimas condiciones para ser trasplantados es el principal factor de este concepto dado que los sujetos con muerte cerebral representan una fuente de potenciales En nuestro pa s, este es un problema creciente y cada vez Medicina Interna de M xico Volumen 28, n m.

5 6, noviembre-diciembre, 2012586*DUFtD 6 \ FRO con mayor demanda y la disponibilidad de donadores GH yUJDQRV HV OLPLWDGD H LQVX FLHQWH SDUD VDWLVIDFHU HVWD creciente manera muy elemental, Rabbi Moses Maimonides, OyVRIR PHGLHYDO SODQWHy SRU SULPHUD YH] OD LPSRUWDQFLD del cerebro en la vida humana cuando observ que las per-sonas decapitadas necesariamente mor an; fueron Mollaret \ *RXORQ D QDOHV GHO GHFHQLR GH TXLHQHV DFXxDURQ el t rmino coma d pass como un estado m s all del coma . Ellos encontraron en 23 pacientes con ausencia de UH HMRV GHO WDOOR FHUHEUDO SpUGLGD GH OD DFWLYLGDG HOpFWULFD En 1968 el ad hoc Committee of the Harvard 0 HGLFDO 6 FKRRO UHYLVy OD GH QLFLyQ GH PXHUWH FHUHEUDO \ de coma 3 DUD HO GHFHQLR GH 0 RKDQGDV \ &KRX UHPDUFDURQ la importancia de la p rdida irreversible de las funciones del tallo cerebral en la muerte cerebral ,5 lo que en unos a os despu s se convirti en el principal foco de atenci n en la Conference of Medical Royal Colleges and Their )

6 DFXOWLHV HQ HO 5 HLQR 8 QLGR $Vt SDUD QDOHV GH OD GpFDGD de 1990, la p rdida irreversible de las funciones del tallo cerebral se estableci como los criterios para muerte ce-rebral en el Reino Unido;6 aunque los m dicos brit nicos propusieron que deb a saberse con exactitud la causa de tal p rdida y eliminar eventos que pudieran tener efectos similares, como la hipotermia y algunos f rmacos. En OD &RPPLVVLRQ IRU WKH 6 WXG\ RI (WKLFDO 3 UREOHPV LQ Medicine and Biomedical and Behavioral Research7 tom los conceptos anteriores y le agreg el cese permanente de funcionamiento del organismo como un todo a partir de la ausencia de funciones cerebrales; tambi n recomend el uso de pruebas auxiliares para su diagn (VWD UHYLVLyQ WLHQH FRPR SURSyVLWR DQDOL]DU OD GH QL-FLyQ FDXVDV VLRSDWRORJtD FULWHULRV FOtQLFRV \ ODV WpFQLFDV FRQ UPDWRULDV SDUD GHFODUDU PXHUWH FHUHEUDO DEFINICI NMuerte cerebral .))

7 En la actualidad, la muerte cerebral designa a una condici n donde una persona ha perdido to-das las funciones del enc falo; se declara como tal cuando ORV UH HMRV GHO WURQFR FHUHEUDO ODV UHVSXHVWDV PRWRUDV \ la actividad respiratoria est n ausentes en un individuo en estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya demostrado una lesi n cerebral masiva e irreversible. Es imprescindible que se demuestre que esa persona no tiene ORV HIHFWRV GH GURJDV R IiUPDFRV TXH DFW~HQ HQ HO VLVWHPD nervioso central cuyos efectos mimeticen esta condici n y que no tenga otros factores que contribuyan al estado en cuesti ,10,11 (VWD GH QLFLyQ SHUPLWH FHUWL FDU OD PXHUWH GH XQD SHU-sona, pese a que se encuentren funcionando la mayor parte GH ORV yUJDQRV GH VX FXHUSR 3RU UD]RQHV REYLDV VyOR HV posible establecer este diagn stico en un rea hospitalaria (unidades de reanimaci n, cuidados intensivos, etc.))

8 Es LQGLVSHQVDEOH TXH TXLHQHV UHDOLFHQ WDO FHUWL FDFLyQ VLJDQ un protocolo extremadamente riguroso, sean m dicos H[SHUWRV \ TXH OD HMHFXFLyQ GH SUXHEDV FRQ UPDWRULDV SHUPLWD TXH pVWDV VHDQ REMHWLYDV \ FRQ DEOHV 8 Es ineludible, de acuerdo con las gu as actuales, un periodo de observaci n cuya duraci n depende de la HGDG GHEH VHU VX FLHQWH SDUD DVHJXUDU TXH OD FRQGLFLyQ que guarda esta persona corresponde, indubitablemente, D PXHUWH FHUHEUDO 3 DUD TXH ORV yUJDQRV QR VH GHWHULRUHQ \ sean adecuados para ser trasplantados, siempre, la primera premisa debe prevalecer sobre la segunda.(V GH PXFKR YDORU KDFHU XQD FODUD GH QLFLyQ GH GLIHUHQ-tes conceptos que, a veces, causan confusi n, sobre todo porque de manera coloquial se utilizan de coma.)]

9 El paciente tiene p rdida del estado de alerta con ausencia de respuesta a cualquier est mulo y es incapaz de percibir o responder a los est mulos ex-ternos o a las necesidades internas. ste, es un estado de temporalidad limitada, esto es, siempre ser un cuadro agudo porque si se perpetu n las condiciones que est generando el coma al cabo de unas pocas semanas (al-rededor de cuatro) se reinician los ciclos sue o-vigilia,12 con excepci n de los casos en donde el estado de coma se hubiera inducido por f vegetativo. El estado de coma no es una con-dici n permanente porque, si despu s de unas semanas persiste da o al sistema nervioso, estas persona transitan a un estado donde las funciones del sistema activador reti-cular ascendente se reinician y, si bien el sujeto permanece separado del medio y de s mismo , se restablecen los ciclos sue o-vigilia, son capaces de abrir los ojos pero no siguen con la mirada, no cumplen rdenes, ni realizan movimientos con un prop sito determinado.

10 Las funciones cardiacas y respiratorias est n preservadas a esa condici n se le denomina estado Se denomina estado vegetativo persistente cuando esta condici n permanece m s de un mes; es causado por da o cortical difuso con 587 Medicina Interna de M xico Volumen 28, n m. 6, noviembre-diciembre, 20120 XHUWH FHUHEUDO preservaci n del sistema activador reticular ascendente, como ocurre en la encefalopat a hip xica y en el trauma-tismo severo de cr m nimo de conciencia. (VWH HQXQFLDGR GH QH D un grupo de pacientes que no cumplen las caracter sticas de estado vegetativo. Estas personas, de manera espor dica, podr an seguir instrucciones, seguir objetos o reconocer voces, iniciar un discurso, o generar un movimiento con prop sito; sin embargo, estas conductas son ,15 6 XHOHQ WHQHU XQD HYROXFLyQ XFWXDQWH FRQ FLFORV de estados precarios de alerta alternados con)