Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación

1 Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this number More journals SearchArt culo:Esclerosis lateral amiotr aDerechos reservados, Copyright 2003:Sociedad Mexicana de Medicina F sica y Rehabilitaci n, ACRevista Mexicana deMedicina F sica y Rehabilitaci nN Mexicana de Medicina F sica y Rehabilitaci n44MG Revista Mexicana de Medicina F sica y Rehabilitaci n 2003; 15: * M dico residente del tercer a o de la Especialidad de Medicina deRehabilitaci n. UMFRRN, IMSS, M xico DF.** Director de la UMFRRC, IMSS, M xico DF.** Jefa de Consulta Externa y Hospitalizaci n de la UMFRRC, IMSS,M xico esclerosis lateral amiotr fica (ELA), denominada tam-bi n coloquialmente como la enfermedad de Lou Gehrig (enhonor al jugador norteamericano de Nueva York de b isbolfallecido en 1941 por ELA a los 37 a os), fue descrita porprimera vez por el m dico franc s J.

2 M. Charcot en 1874; esla forma m s frecuente de afecci n progresiva degenerativaque altera las neuronas motoras de la corteza cerebral, lesio-nando la v a piramidal, con p rdida de las neuronas del astaanterior de la m dula espinal y en los n cleos motores de lospares craneanos inferiores. Afecta a neuronas motoras cen-trales y perif ricas a la vez, consider ndose la forma m sdevastadora de todos los trastornos neurodegenerativos1,3,7, ASu incidencia es de 1-5 casos por 100,000 habitantes, pre-dominando en la quinta y s ptima d cadas de la vida; ini-ciando entre los 50-59 a os de edad, teniendo su pico m xi-mo a los 75 a os, y disminuyendo a partir de los 80 a os om s.

3 Afecta con una frecuencia ligeramente superior a losvarones en comparaci n con las mujeres de :1 a lateral amiotr fica. Monograf aDra. Nancy Gonz lez D az,* Dr. Eduardo Escobar Barrios,** Dra. Carolina Escamilla Ch vez **RESUMENLa esclerosis lateral amiotr fica (ELA), es hist ricamente una enfermedad importante dentro de los trastornos neurodegene-rativos, por las distintas manifestaciones que involucran tanto signos de neurona motora central y perif rica. La presentemonograf a pretende ofrecer una panor mica de las teor as m s recientes sobre su patog nesis poco entendida; as como elcuadro cl nico caracter stico y los criterios diagn sticos actuales para llegar a su diagn stico oportuno, y los m todos delaboratorio-gabinete que pueden ser de utilidad para confirmar o descartar la entidad.

4 A la vez de aportar una pauta para elmanejo m dico y rehabilitatorio, de esta devastadora clave: Esclerosis lateral amiotr fica, fisiopatolog a, cuadro cl nico, diagn stico, amyotrophic lateral sclerosis, is historically an important illness inside the neurodegeneration diseases, by the different dem-onstrations that involve so much signs of lower and upper motor neuron. The present monograph intends to offer a view of therecent theories on its pathogenesis little understood; as well as the characteristic clinical picture and the present diagnostic criteriato arrive at its diagnose opportune, and the methods of laboratory-cabinet that can be of utility to confirm or to rule out the disease;at the same time to contribute a guideline for the medical management medico and rehabilitation, of is devastating words: Amyotrophic lateral sclerosis, pathogenesis, clinical picture, diagnosis, evoluci n es progresiva, y puede ser de 2 a 6 a os, conuna supervivencia media de 1 a 3 a os1-3,6,8,10.

5 Del 5-10%de los casos tiene un car cter familiar, con una herenciaautos mica dominante; el resto (90%) corresponde a la for-ma espor dica. La evoluci n de la forma bulbar es el tipom s maligno1-3,7. Se han descrito focos end micos de ma-yor prevalencia en el Pac fico Occidental (Guam, NuevaGuinea Pap a), donde la prevalencia es 50 veces mayorque la mundial3, ASe desconoce la etiolog a de la enfermedad1,2,6. Se citan va-rios factores de riesgo: traumatismos previos, exposici n at xicos (plomo, mercurio, ars nico, manganeso, orina), inter-venciones quir rgicas previas1,7. En la poblaci n de las islasdel Pac fico Occidental se ha postulado que un factor ambien-tal neurot xico, el amino cido beta-metilamino-alanina esresponsable de la elevada incidencia de la ELA en esta regi n,sin embargo esta relaci n no ha podido establecerse con clari-dad4.

6 En algunos casos de ELA espor dica se ha encontradoinfecci n viral persistente, detect ndose un enterovirus RNAen la m dula espinal, pero esta observaci n no ha sido confir-mada, y el papel de los enterovirus incluyendo el poliovirusno ha sido establecido con claridad7. La autoinmunidad pue-de tener un papel en la etiolog a. Se han encontrado anticuer-pos contra los canales de voltaje de calcio que interfieren conla regulaci n intracelular de calcio, llevando a la degenera-Volumen 15, N m. 2, abril-junio 2003 Esclerosis lateral amiotr fica. n de las neuronas motoras. Sin embargo, la inmunoterapiano ha sido efectiva en pacientes con A sta pudiera resumirse de la siguiente forma: Hinchaz n de los neurofilamentos en los axones proxi-males.

7 Acumulaciones perif ricas y neurofilamentos en axo-nes y cuerpos celulares neuronales. Inclusiones alrededor del cuerpo celular de neurofila-mentos fosforilados, e inmunorreactividad al ubiquitin,y en algunos casos familiares, inmunorreactividad de lasuper xido dismutasa Cu/Zn (SOD1). Cuerpos tipo Lewy dentro del citoplasma neuronal. Fragmentaci n del aparato de Golgi. Reducci n del calibre del ax n distal. Degeneraci n walleriana axonal. Atenuaci n de las dendritas6, desconoce bien la causa de la ELA espor dica2. Nohay hasta la fecha una explicaci n satisfactoria de las causasy los mecanismos de la ELA, pero se han postulado variaship tesis; lo que presupone que esta entidad es el resultadode un complejo multifactorial que se interrelaciona entre s 4, hip tesis m s reciente es que la muerte celular podr aser causada por sustancias end genas que se comportan comoendotoxinas.

8 Se ha implicado espec ficamente al glutamatoend geno en el medio extracelular de la m dula espinal y otrasregiones cerebrales, basado en el hecho de que el glutamato yel aspartato se encuentran elevados en el l quido cefalorraqu -deo. Se propone que existe una alteraci n en el transporte delglutamato, lo que lleva a que ste tienda a acumularse, y estofacilitar a la hiperactivaci n de los receptores de glutamato,lo que llevar a a la muerte neuronal. En estudios de pacientescon ELA espor dica se ha observado una disminuci n del 30-90% de las prote nas encargadas del transporte del glutamato,y dicha disminuci n no se observ en otras regiones del cere-bro que no se alteran en la ELA4,6,7,11, el caso de ELA familiar, existe un gen modificado, enaproximadamente el 20% de los pacientes, localizado en ellocus gen tico en el gen de la super xido dismutasa de co-bre-zinc (SOD1) en el cromosoma , enzima citoplas-m tica que tiene un importante papel antioxidante mediantela eliminaci n del radical libre super xido, radicales hidroxi-los, per xido de hidr geno y per xido de nitrato.

9 El ion co-bre cuando no esta unido a una prote na es citot xico. Deah que se mencione como otro posible mecanismo de neu-rotoxicidad, la reducci n de la habilidad de la enzima SOD1mutada en unirse a este ion. Se ha postulado que el excesode glutamato extracelular con el aumento del estr s oxidati-vo debido a la disminuci n de la actividad de la SOD1, hacea las neuronas m s susceptibles al da o neuronal por activa-ci n de los receptores de glutamato, de modo que la concen-traci n extracelular de ste no necesita ser demasiado eleva-da para matar a las neuronas. Sin embargo, si sta fuera laexplicaci n, se esperar a que otras neuronas de otras regio-nes cerebrales fueran afectadas2,4,6,7,11,12, n se ha reportado degeneraci n mitocondrial,manifestada por vacuolizaci n de las mitocondrias, lo quelleva a d ficit de energ a celular, que ha sido reportada es-por dicamente en las neuronas motoras de los pacientes conELA.

10 Tambi n se han reportado inclusiones citoplasm ticasen el ax n proximal y el cuerpo celular de las motoneuronasdegeneradas, y que se ha relacionado tambi n con la muta-ci n de SOD1. Se han observado neurofilamentos agrega-dos desorganizados, que impiden el transporte axonal demol culas necesarias para el mantenimiento del ax n; quepudiera ser el causante o resultado de la degeneraci n neu-ronal, y que pudiera ser resultado del efecto del SOD1 mu-tante; sin embargo las consecuencias de esto en la enferme-dad no est n del todo claras6,7,11, A PATOL GICASe ven afectadas 2 clases de neuronas: las motoras inferio-res (c lulas del asta anterior de la m dula espinal y sus ho-m logas en el tallo cerebral) y las motoras superiores o cor-ticoespinales (o c lulas de Betz, localizadas en la quinta capade la corteza motora cerebral y cuyas prolongaciones des-cienden por la v a piramidal para hacer sinapsis con las neu-ronas motoras inferiores).