AKUT BRONŞİT TEDAVİSİ Antibiyotikler Gerekli mi?

1 AKUT BRON T TEDAV S Antibiyotikler Gerekli mi? .Dr. Y lmaz B lb l Karadeniz Teknik niversitesi T p Fak ltesi G s Hastal klar Anabilim Dal , Trabzon G R Akut bron it; trakeobron iyal a ac n akut inflamasyonudur. Bu inflamasyon sonucunda havayolu mukozas nda dem olu ur ve bron iyal sekresyon art olur. Akut bron it s kl kla bir st solunum yolu enfeksiyonu ile birliktedir veya onu takiben ortaya kar. Akut bron it b y k oranda sa l kl eri kinlerde ortaya kmaktad r ki bu durum komplike olmayan (unkomplike) akut bron it olarak tan mlanmaktad r. Burada esas olarak komplike olmayan akut bron it zerinde durulacakt r. Zira kronik akci er hastal , konjestif kalp yetersizli i, malignite ve immunosupresyon gibi ko-morbid durumlar n e lik etti i olgularda yakla m, e lik eden komorbid duruma g re farkl l k g sterebilmektedir.

2 Rne in KOAH l bir olguda geli en akut atakta (KOAH alevlenme) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ve Moraxella catarrhalis gibi ajanlar, bron ektazili bir olguda geli en akut bron it ata nda ise ps domonaslar nem kazan rken, komplike olmayan akut bron itte bu ajanlar n hemen hi bahsi ge memektedir. Akut bron it tedavisinde antibiyotiklerin rol n saptayabilmek i in ncelikle hastal n etyolojisininin g zden ge irilmesi gereklidir. Bu ba lamda hastal n etyolojisinden ve daha k sa olarak da klini i ve tan s ndan bahsedilecek ve takiben antibiyotiklerin rol tart lacakt r. ETYOLOJ Akut bron it etyolojisinde b y k oranda viruslar (influenza, respiratuar sinsisyel virus adenovir s, parainfluenza virus, rhinovir sler) rol oynarlar.

3 Olgular n %10 dan daha az bir k sm nda bakterilerin, zellikle de Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis ve Chlamydia pneumoniae nin rol ald bildirilmektedir (1). Altta yatan kronik bir akci er hastal olmayan hi bir akut bron it olgusunda Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ve Moraxella catarrhalis in etken oldu u rapor edilmemi tir (1). Di er yandan e itli fiziksel ya da kimyasal ajanlar da akut bron it nedeni olabilmektedir. Baz olgularda viral bron it zerine bakterilerin s perpozisyonu da s z konusu olabilmektedir. KL N K Akut bron itin en belirgin semptomu ks r kt r. Baz ot rler ks r k ile birlikte mutlaka balgam karma ikayetinin de olmas gerekti ini ileri s rmektelerse de, her olguda balgam ikayeti olmayabilir. Ayr ca g ste yanma, soluk al p verme esnas nda g s a r s , halsizlik, subfebril ate ve wheezing e lik edebilir.

4 TANI Akut bron it tan s klinik bir tan d r ve yukar da da belirtildi i zere hastal n ana semptomu ks r kt r. Akut ks r n %70 nedeni st solunum yolu enfeksiyonlar d r ve bunu ast m (%6) ve pn moni (%5) takip etmektedir (2). Bu nedenlerle akut bron it tan s belirtilen bu nedenlerin ekarte edilmesi ile konulabilmektedir. zellikle pn moninin ekarte edilmesi nemlidir. Vital bulgular (Nab z<100/dk, solunum say s <24/dk ve oral v c t s s <38 C) ve g s muayenesi normal s n rlarda olan olgularda pn moni i in ileri bir incelemenin Gerekli olmad bildirilmektedir (3). Di er yandan ks r 3 haftadan daha uzun s ren olgular, kronik ks r k ba lam nda de erlendirilmeli ve ileri tetkikler yap lmal d r. TEDAV Akut bron it tedavisinin temelini semptomatik ila lar olu turmaktad r.

5 Bu ama la o unlukla analjezik-antipiretik ajanlar, beta agonist ila lar ve antit ssif ila lar kullan lmaktad r. Hastal n etyolojisi g z n nde bulunduruldu unda, olgular n %90 dan fazlas nda antibiyotik kullan m gerekmemektedir. Antibiyotikler , sadece bakteriyel ajanlar n rol oynad olgularda endike iken, al malar bu olgularda gere inden daha fazla antibiyotik kullan ld n ortaya koymaktad r. ki farkl al mada akut bron itli olgular n %65 ve %80 inde antibiyotik re ete edildi i ortaya konulmu tur (4,5). Olas l kla hastalar n antibiyotik beklentisi nedeniyle ya da viral ve bakteriyel bron itleri birbirinden ay rmadaki g l kler nedeniyle Antibiyotikler gere inden daha fazla oranda kullan lmaktad r. Nitekim al malar, her t rl k lt r ve seroloji al mas na ra men olgular n 2/3 nden fazlas nda etyolojik ajan n saptanamad n ortaya koymaktad r (6).

6 Hekimler aras nda balgam p r lans olan olgularda antibiyotik kullanma e ilimi varsa da, bu yakla m her zaman do ru de ildir (7). nk balgam p r lans bir enflamasyonun varl n g sterir. Sadece bakteriyel bron itli hastalar de il viral bron itli hastalar da p r lan balgam ekspektore edebilirler (8,9). Akut bron itte antibiyotiklerin (doksisiklin, eritromisin ve trimetoprim-s lfometaksazol) etkinli ini ara t ran plasebo kontroll randomize al malar i eren iki farkl meta analizin 1993 ve 1996 y llar nda yay nlanmas ile, akut bron itte antibiyotiklerin hastal n s resi, ciddiyeti ya da bron ite ba l komplikasyonlar n geli imi zerine etkisi olmad ortaya km t r (10,11). Daha sonra yay nlanan meta analizlerde antibiyotiklerin hafif yararlar ndan bahsedilmi tir.

7 Smucny JJ. ve ark. taraf ndan yap lan meta analizde plasebo ve antibiyotik tedavisini kar la t ran 9 adet randomize al ma incelenmi ve antibiyotik alan olgularda ks r k semptomunun daha az ve prod ktif ks r k s resinin daha k sa oldu u rapor edilmi tir (12). Bent S. ve ark. taraf ndan yap lan ve 1966-1998 y llar aras ndaki 8 adet randomize plasebo kontroll al may inceleyen di er bir meta analizde ise antibiyotiklerin (doksisiklin, eritromisin ve trimetoprim-s lfometaksazol) ks r k ve balgam karma semptomlar n yar m g n kadar azaltt klar ortaya konulmu tur (13). Smucny JJ ve ark. taraf ndan en son 2000 y l nda yay nlanan meta analizde antibiyotiklerin ks r k, semptom s resi gibi parametreler y n nden hafif yararl etkileri bildirmekle birlikte, benzer oranda da antibiyotiklere ba l yan etkilerden bahsedilmektedir (14).

8 Bu meta analizler birlikte de erlendirildi inde, akut bron itte antibiyotiklerin ya hi etkisinin olmad , ya da ks r k ve balgam semptomunda hafif bir iyile meye neden oldu u sonucu ortaya kmaktad r. Daha sonraki d nemde (2001 y l i inde) Contopoulos-Ioannidis DG ve ark taraf ndan yay nlanan ve yeni makrolidlerden azitromisinin akut bron itteki etkinli ini di er antibiyotiklerle (co-amoksiklav, klaritromisin, roksitromisin) kar la t ran meta analizde, azitromisinin di er antibiotiklerden farkl olmad ortaya konulmu tur (15). Azitromisini d k doz vitamin C ile kar la t ran ift k r, randomize son bir al mada ise azitromisinin vitamin C den farkl olmad ortaya konulmu tur (16). T m bu al malar n ortak sonucu akut bron itte bakteriyel enfeksiyonu destekleyen veriler olmad k a antibiyotik kullan lmamas gerekti idir.

9 Ancak hangi verilerin bakteriyel enfeksiyonu destekledi i konusu da yukar da belirtildi i gibi tamamen a k de ildir. Semptomlar n s resi, sosyo-ekonomik durum, ek kardiyopulmoner hastal klar n varl vb. durumlar antibiyotiklerin kullan m i in yol g sterici olabilir. Burada bakteriyel ajanlar n izolasyonu g ndeme gelebilmektedir. Ancak, her eye ra men olgular n nemli bir k sm nda patojenlerin izole edilemedi i unutulmamal d r. King DE ve ark. taraf ndan yap lan randomize plasebo kontroll bir al mada olgular n %25 inde Mycoplasma pneumoniae serolojisi pozitif olarak de erlendirilmi , eritromisin alan olgularda i g c kayb daha az bulunmu , di er yandan ks r k ve di er semptomlar y n nden eritromisinin plaseboya st nl bulunmam t r (17).

10 Ayr ca Mycoplasma pneumoniae pozitif veya negatif olgular aras nda antibiyoti e cevap a s ndan farkl l k saptanmam t r. Eri kinlerde akut bron itte saptanan di er bakteriyel ajanlar Bordotella pertussis ve Chlamydia pneumoniae dir. Eri kinde bo maca (Bordotella pertussis) klini inin ocukluk a bo macas ndan farkl seyretmesi ve klasik bulgular n n olmay nedeniyle tan s zordur. Bu nedenle bo maca tan ve tedavisinin zellikle y ksek ku ku yaratan durumlar (salg n gibi) ile s n rland r lmas nerilmektedir (1). Bu olgular n hastal yaymamas ve bula t rmamalar i in tedavi edilmeleri gereklidir. Akut bron itte en s k yakalanan patojen olmas nedeniyle influenza vir s nden k saca bahsetmek gerekirse; zanamivir ve oseltamivir gibi n raminidaz inhibit r ila lar hem influenza A, hem de influenza B vir s ne kar etkilidirler.