Analisi Liquido pleurico - timeoutintensiva.it

1 40 Decidere in Medicina - DAL CASO CLINICO ALL EVIDENZA Anno VII numero 1 Febbraio 2007 MATERIALE PROTETTO DA COPYRIGHT. NON FOTOCOPIARE O DISTRIBUIRE ELETTRONICAMENTE SENZA L AUTORIZZAZIONE SCRITTA dell EDITOREL argomento dell anno: il medico e il laboratorioI dati riguardo le controindicazioni nel pazientein terapia anticoagulante o affetti da coagu-lopatia o trombocitopenia sono piuttosto li-mitati. La procedura sembra essere sicura, per-tanto non consigliato somministrare plasmafresco congelato nei pazienti con modesto au-mento del tempo di protrombina o del tempodi tromboplastina parziale (minore di 1,5 vol-te il limite superiore del range di normalit deltest)3. RACCOLTADEICAMPIONIIl Liquido aspirato dalla cavit pleurica deve es-sere raccolto immediatamente nelle appositeprovette e analizzato rapidamente. Una provet-ta senza additivi deve essere inviata per il do-saggio di LDH e proteine.

2 Il confronto dei livellisierici di queste sostanze rispetto a quelli dosa-ti contemporaneamente nel Liquido pleurico con-sente di effettuare la prima grande distinzionefra essudati e trasudati. Se il Liquido un trasu-dato di solito non sono necessari altri test, men-tre se risulta essere un essudato la diagnosi dif-ferenziale richiede ulteriori Analisi . In questo ca-so sono necessarie altre provette e una siringaeparinata mantenuta nel ghiaccio per la deter-minazione del caratteristiche macroscopiche del Liquido pleu-rico orientano la diagnosi differenziale. Un co-lore giallo chiaro caratteristico dei il Liquido ematico, vanno prese in conside-razione le diagnosi di neoplasia, embolia pol-monare, trauma, polmonite appare torbido, pu contenere o cellule o li-pidi. In alcuni casi l odore orienta la diagnosi(Tabella 2). Anche la dimensione del versamen-to una caratteristica che pu orientare la dia-gnosi.

3 Un versamento pleurico grande o massi-vo, infatti, pi probabilmente di origine patologie, pi o meno comuni, pos-sono causare la raccolta di un versa-mento in cavit pleurica (Tabella 1)1. L a-namnesi e l esame obiettivo costituiscono la pri-ma e pi importante fase nella valutazione delpaziente con versamento pleurico . In base al so-spetto clinico, l Analisi del Liquido pleurico do-vrebbe procedere seguendo uno schema logicoin grado di orientare verso le probabili cause delversamento (Figura 1). L esame chimico-fisico,morfologico e microbiologico del Liquido pleu-rico consente una diagnosi eziologica definitivanel 25% dei pazienti (cellule neoplastiche, mi-crorganismi specifici) e consente di confermareo escludere una diagnosi clinica presuntiva (pro-babilit pre-test) in un ulteriore percentuale del50%. Globalmente, l esame di laboratorio for-nisce informazioni utili alla gestione del pazien-te circa nel 90% dei toracentesi una procedura semplice che pu essere effettuata sia a scopo diagnostico sia tera-peutico.

4 Permette di raccogliere rapidamente evisualizzare il versamento al letto del malato. Latoracentesi diagnostica indicata in caso di ver-samento di nuova insorgenza di spessore supe-riore a 10 mm (alla all ecografia del torace o ra-diografia in decubito laterale), senza causa il paziente affetto da scompenso cardiacocongestizio con versamento bilaterale simmetri-co, non ha febbre, non ha dolore toracico, in-dicata la terapia diuretica come primo approc-cio. Se il versamento monolaterale indicatala toracentesi; analogamente se il versamentopersiste pi di tre giorni nonostante la il paziente dispnoico a riposo indicata latoracentesi terapeutica, procedura che pu ri-durre notevolmente ildistressrespiratorio se ilpaziente si presenta con versamento pleurico didimensioni cospicue. Analisi del Liquido pleuricoCarolina PrevaldiUo Complessa Pronto Soccorso/Accettazione, UO Medicina, Presidio Ospedaliero San Don diPiave, Assl 10 del Veneto OrientaleTab.

5 1 Cause pi frequenti di versamento pleurico (da Light modificato) cardiaco congestizioCancroCirrosiPolmoniteSindrom e nefrosicaTraumaEmbolia polmonareTubercolosiEmbolia polmonareArtrite reumatoideLESL argomento dell anno: il medico e il laboratorio41 Decidere in Medicina - DAL CASO CLINICO ALL EVIDENZA Anno VII numero 1 Febbraio 2007 MATERIALE PROTETTO DA COPYRIGHT. NON FOTOCOPIARE O DISTRIBUIRE ELETTRONICAMENTE SENZA L AUTORIZZAZIONE SCRITTA dell EDITORE quenti sono lo scompenso cardiaco, la cirrosi el embolia polmonare. Gli essudati sono causati da fattori lesivi localiche alterano la permeabilit capillare. Le causepi frequenti sono la polmonite, le neoplasie eDIAGNOSIDIFFERENZIALEFRATRASUDATIEDESSU DATII versamenti di tipo trasudatizio sono provocatida un alterazione dell equilibrio fra pressioneidrostatica e pressione oncotica. Le cause pi fre-Tab.

6 2 Test indicati in base alle caratteristiche macroscopiche del Liquido pleurico (da Light modificato) Test indicatoInterpretazione dei risultatiEmaticoEmatocrito< 1% dell Ht periferico non significativo1-2 % cancro, embolia polmonare, trauma> 50% emotoraceTorbido, opaco*CentrifugazioneSovranatante torbido lipidi elevati Sovranatante torbidoTrigliceridi> 110 mg/dl chilotorace50-110 mg/dl Analisi delle lipoproteine: se chilomicroni chilotorace 50 mg/dl e colesterolo > 250 mg/dl pseudochilotoraceOdore putridoColorazione, coltureInfezione da anaerobi*Quest aspetto pu significare presenza di cellule, detriti o di riferimentoper la valuta-zione del pazientecon ditreggVERSAMENTOASIMMETRICO,DOLORETORAC ICOOFEBBRE?ESSUDATO:contacellulare,gluco sio,esamecitologico, >0,5oLDHLP/LDHsiero>0,6oLDHLP>2/3 LDHsieroTRASUDATO:scompensocardiaco,cirr osi,sindromenefrosicaLinfocitosi:testper tubercolosiCausaindeterminata:escluderee mboliapolmonareNOS S S NOTrattareDimensione>10mmS NOLP=liquidopleurico42 Decidere in Medicina - DAL CASO CLINICO ALL EVIDENZA Anno VII numero 1 Febbraio 2007 MATERIALE PROTETTO DA COPYRIGHT.

7 NON FOTOCOPIARE O DISTRIBUIRE ELETTRONICAMENTE SENZA L AUTORIZZAZIONE SCRITTA dell EDITORETab. 3 Sensibilit per formulare la diagnosi di essudato (da Light, modificata) specificit (%)(%)Criteri di Light (uno o pi dei seguenti tre)98 83 concentrazione proteine totali del Liquido pleurico /proteine sieriche > 0,58684 concentrazione LDH del Liquido pleurico /LDH sierico > 0,69082 LDH del Liquido pleurico (valore assoluto)> 200 UI o > 2/3 rispetto al limite superiore del range8289di riferimento per LDH nel sieroAltri criteriConcentrazione colesterolo Liquido pleurico > 60 mg/dl (1,55 mmol/l)5492 Concentrazione colesterolo Liquido pleurico > 43 mg/dl (1,10 mmol/l)7580 Concentrazione colesterolo Liquido pleurico /colesterolo sierico > 0,38981 Albumina sierica albumina Liquido pleurico 1,2 g/dl8792 Versamento spesso superiore a 500 ml in un paziente affetto da cirrosi e ipertensione portale senza patologia cardiaca,polmonare o pleurica le seguenti caratteristiche.

8 Localizzazione: a destra (85%) a sinistra (13%) bilaterale (2%) Liquido : conta cellulare < 250 PMN mm3 proteine < 2,5 g/dl concentrazione proteine totali del Liquido pleurico /proteine sieriche < 0,5 concentrazione LDH del Liquido pleurico /LDH sieriche < 0,6 gradiente dell albumina > 1,2 concentrazione della bilirubina nel Liquido pleurico /bilirubina nel siero < 0,6 pH > 7,4 glucosio come nel sieroESEMPIO DI TRASUDATO: ASCITE TORACICAl embolia polmonare (presente in entrambe lecircostanze).Il dosaggio di proteine ed LDH nel Liquido pleu-rico e nel siero (criteri di Light) consente di dif-ferenziare trasudati da essudati (Tabella 3). I criteri di Light hanno la pi elevata sensibilit per identificare gli essudati, ma posseggono mi-nore specificit rispetto agli altri criteri. Se clini-camente un versamento ha una un elevata pro-babilit pre-test di essere un trasudato, ma inbase ai criteri di Light risultasse un essudato, bi-sogna pensare a un falso positivo.

9 In questa si-tuazione consigliato applicare un criterio ag-giuntivo a elevata specificit : la misurazione delgradiente di concentrazione dell albumina frasiero e Liquido pleurico . In quasi tutti i pazienticon versamento trasudatizio questo gradientesupera 1,2 mg/dl. Questo criterio ha un elevatis-sima specificit per gli essudati, ma non utiliz-zabile come unico criterio perch poco sensi-bile (sensibilit per essudati 87%, non classifica il13% degli essudati).Un esempio di quanto affermato rappresen-tato dai versamenti pleurici in corso di scom-penso cardiaco congestizio: in questi casi il ver-samento dovuto all aumento della pressioneidrostatica nei capillari pleurici ed quindi ditipo trasudatizio. La terapia diuretica per pro-voca un aumento della concentrazione delleproteine e dell LDH tale che, in questi pazienti,il Liquido pleurico risulterebbe pseudo-essuda-tizio (secondo i criteri di Light).

10 In caso di scom-penso cardiaco raccomandato misurare il gra-diente di concentrazione dell albumina fra sie-ro e Liquido pleurico . Se questo maggiore di1,2 g/dl, il versamento con ogni probabilit trasudatizio e il paziente non necessita di ulte-riori indagini. Se in base ai criteri di Light il Liquido risulta es-sere un essudato, necessario procedere con al-tre prove complementari. I risultati dei seguentitest orientano la predominanza di neutrofili nel Liquido pleu-rico (> 50% del totale delle cellule) depone per lapresenza di un processo acuto in atto (ad esem-pio polmonite, empiema pleurico , infarto pol-monare, pancreatite)7. Una maggioranza di cel-lule mononucleate indica la presenza di un pro-cesso cronico. I linfociti si riscontrano in corso ditubercolosi o neoplasie, ma anche nel decorsopost-operatorio dopo interventi diby-passdel-le arterie coronarie7-9.