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1 ANNEXE 7 - MOD LE D AUTORISATION DE CONDUITE (Cachet de l'entreprise)(Signature)M. / Mme NOM Pr nom, fonction du signataireChef d entreprise (ou d l gataire) A t d clar m dicalement apte la CONDUITE des chariots de manutention automoteurs gerbeurs conducteur accompagnant le : JJ/MM/AAAA Est titulaire des CACES : Cat. 1 D livr le : JJ/MM/AAAA Par : Organisme Testeur Certi" Cat. 2 D livr le : JJ/MM/AAAA Par : Organisme Testeur Certi" A connaissance des lieux et des instructions respecter sur le(s) site(s) d utilisationEn foi de quoi j autorise M. / Mme NOM Pr nom, fonction du salari conduire les gerbeurs suivants dans le cadre de son activit professionnelle : Gerbeurs G1 et G2- Magasin Gerbeur G3 - Production Autorisation de CONDUITE d livr e le : JJ/MM/AAAADate limite de validit d #nir par l soussign : De l entreprise :Atteste que :M.
2 / Mme NOM Pr nom, fonction du signataireNom, raison sociale ou d nomination sociale de l entrepriseM. / Mme NOM Pr nom, fonction du salari ANNEXE 7 - MOD LE D AUTORISATION DE CONDUITE
