ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS - Ordem dos …

1 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOSM anuel MorgadoLisboa, 17 de Maio20191 Conflito deinteressesOautor n ot 17 de Maio20192 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (DOACs) I n t rodu o Cascata da coagula o DOACs atualmente dispon veis na terap utica farmacol gica e suas indica es terap uticas DOACs vs Varfarina: vantagens e desvantagens Fatores de risco hemorr gico modific veis e n o modific veis Score de risco tromboemb lico CHA2DS2-VASc Algoritmo de decis o terap utica para hipocoagula o em doentes com fribilha o auricular Formas farmac uticas dispon veis e administra o Efeitos adversos, contra-indica es e principais intera es medicamentosas Monitoriza o laboratorial da anticoagula o Principais ensaios cl nicos realizados Tempos propostos para interrup o peri-procedimento do tratamento hipocoagulante com DOACs Gest o de hemorragias em doentes hipocoagulados com DOACs e ant dotos dispon veis Switch entre os diversos ANTICOAGULANTES Inicia o e acompanhamento estruturado de pacientes em DOACs.

2 Conclus es Bibliografia ndice3 NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (n o antagonistas da vitamina K)(NOACs NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS) ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS *(DOACs DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS)*Essaterminologiarefleteo novomecanismodea odosanticoagulantesmaisrecentesqueseliga mdiretamenteafatoresdecoagula oespec ficos(XaeIIa),exercendoumantagonismodire to,n o4 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (DOACs)DCINome do medicamentoMecanismo de a oData de autoriza o (Infarmed)DabigatranoPradaxaInibidor direto da trombina (IIa)18/03/2008 RivaroxabanoXareltoInibidor direto do factor Xa30/09/2008 ApixabanoEliquisInibidor direto do factor Xa18/05/2011 EdoxabanoLixianaInibidor direto do factor Xa19/06/20155 Cascata da Coagula o6 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (DOACs)Interferemcomacoagula odosangueevitandoaforma odetrombos,principalmente,trombosvenosos (ondeaforma odefibrina damaiorimport ncia).Est tamb mdescritaainibi o,indireta,daagrega oplaquet plaquet rios 7 Indica es terap uticas dos DOACsProfilaxia de AVCe embolismo sist mico em doentes com fibrila o auricular n o-valvular(FANV), com um ou mais fatores de risco, tais como insufici ncia card aca congestiva, hipertens o, idade 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de AVC ou acidente isqu mico transit rio(AIT).

3 Tratamento de trombose venosa profunda(TVP) e embolismo pulmonar(EP).Preven o de TVP e de EP o do tromboembolismo venoso(TEV) na artroplastiva eletiva da anca e do joelho (rivaroxabano, dabigatrano e apixabano).8 Indica es terap uticas dos DOACsPreven o de eventos aterotromb ticos ap s uma s ndrome coron ria aguda(SCA) com biomarcadores card acos elevados, co-administrado com AASisoladamente ou AASe clopidogrelou ticlopidina(rivaroxabano 2,5 mg 2id).Preven o de eventos aterotromb ticos em doentes adultos com doen a arterial coron ria(DAC) ou doen a arterial perif rica(DAP) sintom tica com alto risco de acontecimentos isqu micos, co-administrado com AAS(rivaroxabano 2,5 mg 2 id).TODAS AS INDICA ES TERAP UTICAS S O APENAS EM ADULTOS!9 Indica es terap uticas da varfarinaComo anticoagulante oral na terap utica e profilaxia de:-doen as tromboemb licas,-tromboses das veias profundas,-tromboembolismo o do tromboembolismo em doentes com fibrila o auricularou submetidos a plastias DOACs T M DIVERSAS INDICA ES ID NTICAS S DA VARFARINA!

4 10 DOACs vs VarfarinaExistem alguns estudos comparativos entre os diversos DOACse a varfarina, apontando os resultados para:-Efic cia e seguran a iguais ou, nalguns casos, superiores para os comodidade dos vs Varfarina Osmedicamentosanticoagulantess outilizadosnapreven oetratamentodedoen astromboemb ,osantagonistasdavitaminaKeheparinasfora mos ,encontram-sedispon veisnomercadocomparticipadoosnovosantico agulantesorais(NACOs),quevieramconstitui rumaalternativaterap utica varfarina,umavezqueasuautiliza on onecessitademonitoriza olaboratorialregular,commaiorcomodidadep araodoente. AssessoriadeImprensadoInfarmed, ,18deabrilde201912 DOACs no Mercado Comparticipado do SNS Autiliza odestesmedicamentosapresentaumatend nciadeaumentodesde2010, nciadeaumentosemsinaisdeestabiliza o,aocontr riododabigatrano,queseencontraest , ltimomedicamentoaserintroduzidonomercado ,apresentatamb mumatend nciadeaumento. Infarmed, no Mercado Comparticipado do SNS Analisou-seautiliza odeanticoagulantesem2018,emDHD,porfaixae t oosanticoagulantesmaisutilizadosnasfaixa set ocom 85anosrepresenta17,3%dototaldautiliza odeanticoagulantes.

5 Infarmed, no Mercado Comparticipado do SNS Adespesacomestesmedicamentosapresentatam b ficoabaixo,orivaroxabanoeoapixabanoapres entamumaumentoconsider veldadespesa,aocontr riododabigatrano,queseencontraest veldesde2014. Infarmed, no Mercado Comparticipado do SNSO smedicamentosanticoagulantess omedicamentossujeitosareceitam dicaecomparticipadospeloSNSem69%dopre odispensadosemfarm ciacomunit riaen oexistemmedicamentosgen ricoscomparticipadosnestesubgrupoterap , vs Varfarina17 DOACs vs Varfarina18 Vantagens DOACsDesvantagens DOACsAmpla janela terap utica, apresentando dosagens fixas com efeito anticoagulante previs elevados da terap experi ncia (efeitos a longo prazo).N o necessitam de monitoriza o regular do INR. Maior comodidade. Falta de testes de monitoriza o pido in cio de a o ( 3h ap s a toma).A falta de necessidade de monitoriza o pode favorecer a falta de ades o mais f cil de e para outros tomas em falta podem ocasionar um risco maior devido curta f cil manuseamento peri-operat rio do rio monitoriza o renal e ajuste da dose.

6 Contra-indicados quando ClCr<15-30 intera es com medicamentos / ncia mais elevada de hemorragia GI (rivaroxabano e dabigatrano) e taxa de descontinua cia e seguran a potencialmente mais elevadas em doentes com dif cil controlo do INR aquando da hipocoagula o com vel aumento da incid ncia de enfarte do mioc rdio com dabigatrano (ensaio RE-LY). ANTICOAGULANTES ORAIS DiretosFalta de estudos comparativos entre os diversos o mais eficaz e seguro?Qual o mais indicado para cada doente?19 ANTICOAGULANTES ORAIS DiretosPrincipais par metros a ter em conta na sele o do DOAC mais adequado:-Farmacocin tica de cada DOAC,-Situa o cl nica do doente,-Idade,-Fun es renal e hep tica,-Peso,-Intera es medicamentosas,-Efeitos (Eliquis )Edoxabano (Lixiana )Rivaroxabano (Xarelto )Dabigatrano (Pradaxa )FANV5mg PO PO BID: Se 2 dos seguintes: 80 anos, 60kg or Cr Cr > ou CrCl < 25mL/min o uso baseado em estudos farmacocin ticos e n o em estudos cl nicos. Recomenda-se precau > 95 mL/min: USO CAUTELOSO (o pode ser eliminado muito r pida/, n o sendo atingidos n veis adequados)CrCl 51-95 mL/min: 60mg PO 1idCrCl 15-50 mL/min: 30mg PO 1idCrCl < 15 mL/min: n o recomendadoFANVCrCl > 50 mL/min: 20mg PO 1id ao jantarCrCl 15-50 mL/min: 15mg PO 1id ao jantarCrCl < 15 mL/min: n o recomendadoFANVCrCl >30 mL/min: 150mg PO BIDCrCl <30 mL/min: n o recomendadoDOACs na Fibrilha o Auricular N o Valvular (FANV)DOACS DEVEM SER USADOS COM MUITA PRECAU O EM INSUFICIENTES RENAIS!

7 21 DOACs na Fibrilha o Auricular N o Valvular (FANV)Use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants according to renal Heart Journal, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, Pages 1330 139322 DOACs na Fibrilha o Auricular N o Valvular (FANV)Calculation of the Child-Turcotte-Pugh score and use of DOACs in hepatic insufficiencyEuropean Heart Journal, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, Pages 1330 139323 DOACs na Fibrilha o Auricular N o Valvular (FANV)24 Fatores de risco hemorr gico modific veis e potencialmente modific veisMODIFIC VEISPOTENCIALMENTE MODIFIC VEISH ipertens o (especialmente quando a press o arterial sist lica >160 mmHg)AnemiaINR l bil ou tempo na escala terap utica <60% em doentes com antagonistas davitamina KInsufici ncia da fun o renalMedica o com predisposi o para hemorragia, como os f rmacosanti-plaquet rios e os AINEsInsufici ncia hep ticaExcesso de lcool ( 8 bebidas/semana)Contagem ou fun o plaquet ria reduzidaJorgeMartinez,NOACs Seguran aeefic cianodoentecomfibrilha 5/Setembro-Outubro2017 de risco tromboemb lico CHA2DS2-VAScJorgeMartinez,NOACs Seguran aeefic cianodoentecomfibrilha 5/Setembro-Outubro2017 anticoagula o oral em doentes com FANV (IA)Apixabano (Eliquis )Edoxabano (Lixiana )Rivaroxabano (Xarelto )Dabigatrano (Pradaxa )TEV (TVP e/ou EP)Tratamento10mg PO BID por 7 dias, depois 5mg PO BIDSem ajuste de dose baseado na fun o renalSe CrCl<25 mL/min o uso baseado em estudos farmacocin ticos e n o em estudos cl nicos.

8 Recomenda-se precau o secund PO BIDCrCl<25 mL/min: sem estudos cl nicosTEV (TVP e/ou EP)Tratamento e preven o secund riaIn cio ap s 5-10 diasde terap utica inicial com anticoagulante parent ricoCrCl > 50 mL/min: 60mg PO 1idCrCl 15-50 mL/min ou 60 kg ou utiliza o dos seguintes inibidores da glicoprote na-P (gp-P): ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol: 30 mg PO 1idTEV (TVP e/ou EP)TratamentoCrCl 30 mL/min: 15mg PO BID por 21 dias, depois 20mg PO 1idCrCl<30 mL/min: n o recomendadoPreven o secund riaCrCl 30 mL/min: 20mg PO 1id. Pode ser 10mg PO 1id se extens o da preven o (para al m de 6 meses).CrCl < 30 mL/min: n o recomendadoTEV (TVP e/ou EP)Tratamento e preven o secund riaIn cio ap s 5-10 diasde terap utica inicial com anticoagulante parent ricoCrCl >30 mL/min: 150mg PO BIDCrCl<30 mL/min: n o recomendadoDOACs no Tromboembolismo Venoso (TEV)27 DOACs no Tromboembolismo Venoso (TEV)ApixabaxoeRivaroxabano NotratamentodoTEVs oiniciadoscomumadosedi riamaiselevada,seguidadedosedemanuten Devemseradministradosapenasap s5-10diasdeterap uticainicialcomanticoagulanteparent rico(heparinan ofracionada,heparinadebaixopesomolecular oufondaparinux).

9 N oadministrarsimultaneamente!28 Apixabano (Eliquis )Edoxabano (Lixiana )Rivaroxabano (Xarelto )Dabigatrano (Pradaxa )TEV (TVP e/ou EP)Profilaxia na AEA/AEJIn cio 12-24 h ap s cirurgiaAEA: BID PO por 35 diasAEJ: BID PO por 12 diasCrCl<30 mL/min: sem estudos cl nicosTEV (TVP e/ou EP)Profilaxia na AEA/AEJN o (TVP e/ou EP)Profilaxia na AEA/AEJIn cio 6-10 h ap s cirurgiaAEA: 10 mg PO 1id por 35 diasAEJ: 10 mg PO 1id por 12 diasN o usar se CrCl < 30mL/minTEV (TVP e/ou EP)Profilaxia na AEA/AEJIn cio 1-4 h ap s cirurgiaCrCl >50 mL/min: 110mg no 1 dia, depois 220mg PO 1id (28-35 dias na AEAe 10 dias na AEJ) CrCl 30-50 mL/min ou 75 anos ou trata/ com verapamilo, amiodarona, quinidina:75 mg no 1 dia, depois 150 mg PO 1id (28-35 dias na AEAe 10 dias na AEJ)CrCl<30 mL/min: n o recomendadoDOACs na Artoplastia Eletiva da Anca (AEA) ou do Joelho (AEJ)29 Apixabano (Eliquis )Edoxabano (Lixiana )Rivaroxabano (Xarelto )Dabigatrano (Pradaxa )Forma farmac utica/ e 5 mgComprimidos15, 30 e 60 , 10, 15 e 20 mgC psulas75, 110 e 150 mgPossibilidade de triturar os comp.

10 / abrir as c psulasSimOs comp. podem ser esmagados e suspensos em 60 mL G5% e imediata/ administrados atrav s de o h informa es dispon veis sobre a administra o oral de comprimidos triturados e oN o h dados dispon veis sobrea biodisponibilidade ap s a tritura oe / ou mistura doscomprimidos em alimentos, l quidos ouadministra o atrav s de sondas de alimenta comp. de 15 mg e 20 mg podem ser esmagados e misturados com pur de ma para uso oral ou com 50 mL de gua para administra o por SNG (evitar se a sonda se encontrar em posi o distal ao est mago).Ap s a administra o da dose, deve proceder-se imediata/ alimenta o oral ou ent oN o mastigar, quebrar ou abrir as c psulas! (a biodisponibilidadeaumenta em 75% se a c psula for aberta).Administra o com alimentosCom ou sem alimentosCom ou sem alimentos20 mg: com alimentos15 mg: com e 10 mg: com ou sem alimentosCom ou sem alimentosDOACs dispon veis e administra o 30 ApixabanoEdoxabanoRivaroxabanoDabigatran oBiodisponibili//50%62%15 mg/20 mg: 66% s/ alim.