Antrag auf Beihilfe - BeamtenService

1 BA-SH 215 1/05-10 F r aktive Bedienstete Bei erstmaliger Antragstellung sind alle Fragen vollst ndig zu beantworten 1. Besch ftigung Dienststelle in der BA bzw. Versorgungsempf nger/in seit befristet besch ftigt, von/bis Teilzeitbesch ftigt, auch Altersteilzeit, von/bis Wochenstunden von/bis Erziehungsurlaub bzw. elternzeit Beurlaubung gem. 92 Abs. 1 Nr. 2 BBG Beurlaubung ohne Bez ge gem. Sonstige Beurlaubung gem. 2. Kinder, die im Familien-/Orts-/Sozialzuschlag* ber cksichtigungsf hig sind Vorname des Kindes geboren am Ich beziehe den Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag* 1. nein ja ab 2. nein ja ab 3. nein ja ab 4. nein ja ab Wiedergew hrung* f r Kind ab nein ja ab Wegfall f r Kind ab *) Bei nderungen bitte Nachweis beif gen. Krankenversicherung (*bei erster Antragstellung od. nderung bitte Versicherungsschein bzw.

2 Sonst. Nachweise vorlegen) gesetzliche Krankenversicherung in der Krankenkasse keine Kranken- versicherung private Kranken- versicherung *) pflichtversichert freiwillig vers. familienvers. freie Heilf rsorge, Krankenhilfe usw. *) wer? / ab wann? wer? / ab wann? wer? / ab wann? wer? / ab wann? wer? / bei wem? / ab wann? wer? / ab wann? Personalnummer Dienststellen-Nr. Antrag auf Beihilfe / Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten geboren am (f r evtl. R ckfragen) Wohnanschrift (nur bei Erstantrag oder nderung) verheiratet / geschieden / verwitwet seit: Beamtin/Beamter auf Widerruf In-Sich-Beurlaubung Arbeitnehmer/in Arbeitsvertrag West Arbeitsvertrag Ost Versorgungsempf nger Eingangsstempel BA-Service-Haus Beihilfe 90327 N rnberg Name, Vorname der Ehegattin/des Ehegatten (nur bei Erstantrag oder nderung) geboren am Ich bin Mitarbeiter/in im Rechtskreis des SGB III* Erl uterung: Zum Rechtskreis des SGB III geh ren Mitarbeiter/innen folgender Dienststellen bzw.

3 Teile von Dienststellen Agenturen f r Arbeit / ZAV / FBA / Familienkasse / HdBA / IAB / IT-SYS / BA-SH Aufgabenbereiche im Rechtskreis des SGB III in einer Regionaldirektion oder in der Zentrale Ich bin Mitarbeiter/in im Rechtskreis des SGB II* *Ma geblich f r die Zuordnung ist der am Tag der Antragstellung auch ggf. im Rahmen einer Abordnung bertragene Dienstposten Erl uterung: Zum Rechtskreis des SGB II geh ren Mitarbeiter/innen folgender Dienststellen, Teile von Dienststellen bzw. einzelne Dienstposten/T tigkeiten: Arbeitsgemeinschaften Aufgabenbereich SGB II in einer Agentur mit getrennter Aufgabenwahrnehmung Bereiche F hrungsunterst tzung in einer AA Gesch ftsf hrer/in bzw. Bevollm chtigte Grundsicherung einschl. Assistenzkraft in einer RD Bereichsleiter Programmberatung und Programmberater SGB II in einer RD Regionalberater (F hrungsunterst tzung) im SGB II in einer RD Bereich Interne Beratung /dezentrales KRM SGB II in einer RD Aufgabenbereiche SP II bzw.

4 SU II der Zentrale keine nderungBA-SH 215 1/05-10 Zusch sse zu den Krankenversicherungsbeitr gen (als Rentner/in oder Arbeitnehmer/in) Wer erh lt den Zuschuss? Welche Stelle zahlt den Zuschuss? ab wann? aktuelle monatliche H he EUR: 4. Sind Angeh rige ( Ehegatte oder Kinder) oder Sie anderweitig beihilfeberechtigt? Beamtin/Beamter nein ja wenn ja, wer? bei welcher Dienststelle? als Arbeitnehmer/in Versorgungsempf nger/in Abgeordnete/r seit wann? 5. Bei Aufwendungen f r den Ehegatten keine nderung bersteigen die Eink nfte des Ehegatten/der Ehegattin im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe den Betrag von EUR ( 2 Abs. 3 EstG)? nein ja - wenn ja, wird dies auch im laufenden Kalenderjahr der Fall sein? nein ja Der Gesamtbetrag der Eink nfte ist durch vorlage einer Ablichtung des betreffenden Steuerbescheides nachzuweisen.

5 Zu den Fragen Nr. 6 bis Nr. 9: Werden Aufwendungen geltend gemacht ..? 6.. aufgrund eines Unfalles oder anderen sch digenden Ereignisses? nein ja wenn ja: Belege Nr.: Dienst- Arbeits- Freizeit- Schulunfall am Bestehen Kostenersatzanspr che gegen Sch diger, Versicherung, Dienstherrn, Schultr ger, Sportverein? nein ja, gegen 7.. f r die pers nl. T tigkeit naher Angeh riger [als Arzt, Zahnarzt, Masseur, Heilpraktiker (Beihilfef hig sind die nachgewiesenen Sachkosten keine Praxiskosten)] wenn ja, betroffene Belege Verwandtschaftsgrad des Behandlers zur behandelten Person nein 8.. f r die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind? wenn ja, betroffene Belege => Nachweise ( Versicherungsschein mit Ausschluss) sind beigef gt, sofern sie nicht bereits vorliegen. 9.. f r h usliche Pflege?

6 Bewilligung der Pflegeversicherung m. (ge nd.) Pflegestufe liegt vor liegt bei ja, Name der/des Pflegebed rftigen Name der Pflegeperson Verwandschaftsverh ltnis Wurde die Pfleg wenn ja, wann? Pflegegeld wird beantragt f r die Zeit vom/bis Grund? e in diesem Zeitraum unterbrochen? nein ja 10. Der/die Beihilfeberechtigte ist verstorben wenn ja, Todestag: 11. Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich einen Abschlag erhalten nein ja, Betrag EUR: am 12. Die Bankverbindung f r die berweisung der Beihilfe hat sich ge ndert ja neue Konto-Nr.: Bankleitzahl: ggf. andere/r Kontoinhaber/in: Nur f r aktive Besch ftigte der Beihilfebescheid soll an die Wohnanschrift gesandt werden wegen Beurlaubung / langfristiger Erkrankung Altersteilzeit (Freistellungsphase) haupts chlich au erhalb der Dienststelle t tig Erkl rung: Ich versichere die Richtigkeit der Angaben, die Grundlage f r die Beihilfeabrechnung sind.

7 Die erforderlichen Belege ber die entstandenen Aufwendungen sind beigef gt. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, nachtr gliche Erm igungen, Preisnachl sse oder Kostenerstattungen f r die geltend gemachten Aufwendungen der Festsetzungsstelle anzuzeigen. Ich best tige durch Namenszeichen auf jeder Kopie die bereinstimmung der beigef gten Kopien mit dem Original. F r die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir mitgeteilten pers nlichen Daten ausschlie lich f r Beihilfezwecke elektronisch gespeichert und weiter verarbeitet werden. Ort, Datum Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten oder der/des Bevollm chtigten , Anzahl der eingereichten Rechnungsbelege und Rezepte: Gesamtbetrag der geltendgemachten Aufwendungen Antragsteller/in Ehegattin/Ehegatte EUR: Kinder