Antrag auf Beihilfe - muenchen.de

1 Antrag auf Beihilfe durch Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung Datum Anschrift (Stra e, Platz, Haus-Nr., PLZ und Ort) Telefon (privat/dienstlich) Dienststelle (bei aktiven Dienstkr ften) Geburtsdatum An die Landeshauptstadt M nchen Personal- und Organisationsreferat POR 3/22 Beihilfe80313 M nchen Beihilfenummer Ohne diese Angaben kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden!Gesamtsumme Anzahl der Belege Bitte beantworten Sie die folgenden Ziffern, soweit sich gegen ber Ihrem letzten Antrag nderungen ergeben haben. Beachten Sie bitte, dass einige Fragen unter bestimmten Voraussetzungen zwingend zu beantworten sind. 1 Besch ftigt seit elternzeit (von - bis) familienpolitische Beurlaubung (von -bis) sonstige Beurlaubung (von - bis) Besch ftigung endet am FamilienstandseitVorname, Nachname d. Ehe-gatt*in/Lebenspartner*inGeburtsdatum ledigverheiratetgeschiedenverwitwetLeben spartnerschaft2 Kinder der*des Beihilfeberechtigten Bitte geben Sie alle nderungen an Zwingend anzugeben sind Kinder, die das 18.

2 Lebensjahr vollendet haben und im Familienzuschlag ber cksichtigt werden. Ihre Angaben sind auch f r die H he des eigenen Bemessungssatzes ma (ggf. auch Familienname)geboren amAngabe, ob das Kind eine Schule/Universit t besucht, in Ausbildung steht, Freiwilligendienst leistet, arbeitslos ist. Bitte genaue Art der Ausbildung Lehre, Hochschulstudium, Duales Studium etc. angeben1. 2. 3. Wegfall eines Kindes aus dem Familienzuschlag (FZ) (Vorname) ab: Wiederaufnahme eines Kindes in den FZ nach Unterbrechung (Vorname) ab: 3 Welcher Krankenversicherungsschutz besteht f r Sie und Ihre Angeh rigen? Personen Bei privater Krankenversicherung Bei erstmaliger Antragstellung oder nderung bitte zwingend einen Nachweis ber den Umfang beif gen!Bei gesetzlicher Krankenversicherung ( AOK, Betriebskrankenkasse oder Ersatzkasse) Evtl. Zusatztarife in links nebenstehender Spalte angebenweitere Kinder ggf.

3 Beiblatt verwenden Krankenkasse Zusatztarif ( Zahnersatz, Krankenhaus ohne Krankenhaustagegeld) pflicht- versichert freiwillig- versichert familien- versichert Antragsteller*in Ehegatt*in *) 1. Kind2. Kind3. Kind4 Wurden Aufwendungen durch einen Unfall - jegliche Art von Verletzungen - verursacht? Zwingende Angabe, andernfalls kann keine Bearbeitung erfolgen ggf. Unfallschilderung beif gen. Nein Ja Unfalldatum: Nummern der Unfallbelege: Dienst-/Arbeitsunfall Kita-/Schulunfall Sportunfall h uslicher Unfall sonstiger Unfall Kommt ein Fremdverschulden in Betracht: Nein Ja: Name, Anschrift und ggf. Aktenzeichen der kostentragenden Stelle bzw. des Ersatzpflichtigen: 5 Falls Aufwendungen f r Angeh rige geltend gemacht werden, die bei anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls ber cksichtigungsf hig sind: WerBei wem IPM BSG 420 POR-3-22--A-400_07-2022 Ich ben tige keine neuen Antragsformulare FAQ Kennen Sie bereits unsere Fragen und Antworten zum Thema Beihilfe ?

4 Sie finden diese im Internet unter 6 Falls Aufwendungen f r Ehegatt*in/Lebenspartner*in 1) geltend gemacht werden, bitte alle Fragen zwingend beantworten: 1)ist selbst beihilfeberechtigtNein Ja1)ist berufst tig/selbstst ndigNein Ja1)bezieht Arbeitslosengeld o..Nein JaWenn 1) beihilfeberechtigt, berufst tig oder selbstst ndig ist, bitte Dienstherr, Arbeitgeber und Berufsbezeichnung angeben: bersteigen die Eink nfte der*des Ehegatt*in 1) im vorvergangenem Jahr ,- Euro? Nein Ja bersteigen die Eink nfte der*des Ehegatt*in 1) im laufenden Jahr ,- Euro? Nein Ja Zu den Eink nften im Sinne des 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz (EStG) geh ren: Eink nfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbst- st ndiger Arbeit, nichtselbstst ndiger Arbeit, Kapitalverm gen, Vermietung und Verpachtung und sonstige Eink nfte im Sinne des 22 EStG. Die Summe dieser Eink nfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag und den Ausbildungsplatz-Abzugsbetrag, ist der Gesamtbetrag der Eink nfte, Eink nfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbstst ndiger Arbeit sind der Gewinn, bei den anderen Einkunftsarten der berschuss der Einnahmen ber die Werbungskosten.

5 7 Falls Versorgungsbez ge, Witwen- oder Witwergeld durch eine andere Pensionsfestsetzungsbeh rde gew hrt werden: Wird bezahlt von seit 8 Falls Aufwendungen f r Krankheiten geltend gemacht werden, f r die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind (bitte f gen Sie zwingend Nachweise Versicherungsschein ber Ausschluss bei): Um welche Aufwendungen handelt es sich (Beleg-Nr.)? Betrag Euro 9 Falls Aufwendungen f r station re Aufenthalte ( Krankenhaus) geltend gemacht werden: Ist mit den behandelnden rzten eine Vereinbarung ber wahl rztliche Leistungen geschlossen worden? Nein Ja, bitte Kopie der Wahlleistungsvereinbarung beilegen. Die vorlage der schriftlichen Wahlleistungsvereinbarungen ist Voraussetzung f r die Erstattung von Wahlleistungen im Krankenhaus. Bitte legen Sie uns bei der ersten Einreichung einer Rechnung f r eine Krankenhausbehandlung daher alle von Ihnen abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarungen vor.

6 Falls Sie keine schriftliche Vereinbarung abgeschlossen haben, geben Sie bitte die Rechnung an den Aussteller zur ck. Ohne unterschriebene Vereinbarung ist er nicht berechtigt, Leistungen in Rechnung zu stellen. 10 Betrag Euro Auf die zu erwartende Beihilfe wurden Vorsch sse nicht gew hrt gew hrt in H he Achtung: Beihilfen werden nur gew hrt, wenn sie sp testens bis zum Ablauf von drei Jahren, gerechnet ab dem Rechnungs-datum bzw. dem Kaufdatum beantragt werden. Ma gebend ist das Eingangsdatum. Wenn sich Ihr Beihilfebemessungssatz ndert ( bei Beginn und Ende einer elternzeit , Geburt eines zweiten Kindes, Wegfall eines Kindes aus dem Familienzuschlag oder Eintritt in den Ruhestand), ist auch der prozentuale Tarif Ihrer privaten Krankenversicherung anzupassen, die Beihilfe ben tigt dann zwingend eine Best tigung der Versicherung. Ohne diese kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

7 Ich versichere nach bestem Wissen die Vollst ndigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass die Angaben Grundlage f r die Beihilfegew hrung sind und dass ich nachtr gliche Preiserm igungen oder Preisnachl sse sowie au erver-tragliche Leistungen auf die Kosten sofort der Beihilfestelle anzuzeigen und berichtigte oder stornierte Rechnungen mit einem entsprechenden Hinweis vorzulegen habe. Beihilfeunterlagen werden gem Art. 110 Abs. 2 Satz 2 Bayer. Beamtengesetz grunds tzlich nicht zur ckgegeben. Ihre Daten werden auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 Europ. Datenschutzgrundverordnung Art. 4 Abs. 1 Bayer. Datenschutzgesetz nach geltendem Beihilferecht erhoben und sind f r die Festsetzung der Beihilfe Beihilfe wird grunds tzlich auf das Bez gekonto berwiesen. (VV Nr. 5 zu 48 Abs. 7 Bayer. Beihilfeverordnung). Sollte sich seit Ihrem letzten Beihilfeantrag diese Bankverbindung ge ndert haben, teilen Sie uns bitte unbedingt die neue Bankverbindung mit.

8 Mit der Entgelt-abrechnung erfolgt kein automatisierter Datenabgleich, daher sind wir auf diese Angaben angewiesen. Die Beihilfe soll auf folgendes neue Bezugskonto berwiesen werden: IBAN: BIC: Kontoinhaber*in: Anlagen Unterschrift der*des Beihilfeberechtigten oder *) Bevollm chtigten *) bitte einmalig bei Neuantrag entsprechende Vollmacht beilegen. BSG 420 Unsere Besch ftigten im Mittelpunkt. Landeshauptstadt M nchen Personal- und Organisationsreferat HR Kund*innencenterPOR 3/22 BeihilfeVereinfachung des Antragsverfahren der Beihilfe Aufgrund der eingef hrten Digitalisierung verzichten wir ab sofort auf das bisherige Beiblatt Zusammenstellung der Aufwendungen . Bitte verwenden Sie daher nur noch den beiliegenden neuen Beihilfeantrag. Unter Ihrer Beihilfenummer geben Sie folgendes an: die Anzahl der Belege und die Beschleunigung der Antragseing nge bzw. -bearbeitung bitten wir auf folgende Punkte unbedingt zu achten: Beihilfeantr ge nicht klammern, heften oder zus tzlich in Klarsichth llen legen.

9 Antragsformular und Belege nicht einzeln falten. Verwenden Sie ausschlie lich aktuelle Antragsformulare und versenden diesein Fensterkuverts. Bitte reichen Sie mit einem Antrag lediglich eine berschaubare Anzahl (bis zu15 Belegen) Informationen, auch zur Einf hrung der Beihilfe -App und Formulare zum Download finden Sie im Internet: unter Geld und Leistungen.