Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- …

1 Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) f r Geburten ab 01. Juli 20151 Kind, f r das Elterngeld beantragt wirdGeburtsdatumGeburtsort Nur bei Erstantrag: Bitte Geburtsurkunde(n) f r Elterngeld oder f r soziale Zwecke im Original beif gen!NachnameVorname(n) Mehrlingsgeburt2 Pers nliche AngabenAntragsteller(in)weiblichm nnlichverheiratet und zusammen lebendanderer Elternteil (bitte stets ausf llen)GeschlechtNachnameGeburtsnameGeburt sdatumPLZ/WohnortTelefonnummer*Stra e/HausnummerVorname(n)Steuer-Identifikat ionsnr.(nicht Steuernummer)E-Mail-Adresse*verheiratet - dauernd getrennt lebendledig, verwitwet, geschiedenunverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil /ehe hnliche Gemeinschaftin eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebendausge bter Berufim Ausland erwerbst tig; Land: _____Besch ftigt bei Institution der EU bzw. zwischenstaatl. EinrichtungNATO-Truppe oder ziviles Gefolge, Diplomat1207 - Antrag auf Elterngeld - 01/2019verheiratet und zusammen lebendGeschlechtNachnameGeburtsnameGebur tsdatumPLZ/WohnortTelefonnummer*Stra e/HausnummerVorname(n)E-Mail-Adresse*ver heiratet - dauernd getrennt lebendledig, verwitwet, geschiedenunverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil /ehe hnliche Gemeinschaftin eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebendausge bter Berufim Ausland erwerbst tig; Land: _____Besch ftigt bei Institution der EU bzw.

2 Zwischenstaatl. EinrichtungNATO-Truppe oder ziviles Gefolge, DiplomatZutreffendes bitte ankreuzen oder in Druckschrift ausf Angaben sind mit einem gekennzeichnet. Den jeweils aktuellsten Antragsvordruck finden Sie unter Elterngeldantrag des anderen Elternteils bzw. der/des weiteren Berechtigten ist gesondert und rechtzeitig zu stellen!Erstantrag (f r das Kind wurde bisher noch kein Antrag gestellt) Antrag weiterer Berechtigter (meist anderer Elternteil) Aktenzeichen des Erstantrages: _____Es besteht kein Anspruch auf Elterngeld , wenn das zu versteuernde Einkommen nach 2 Abs. 5 Einkommensteuergesetz (EStG) im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes bei Alleinerziehenden h her als und bei Elternpaaren h her als Antragstellung er brigt sich Sie nicht ausschlie en k nnen, dass Ihr zu versteuerndes Einkommen in diesem Bereich oder oberhalb der Einkommensgrenzeliegt, dann teilen Sie uns dies bitte mit diesem Antrag formlos wird r ckwirkend h chstens f r Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung Bezeichnung des GeldinstitutsDas Elterngeld soll auf folgendes Konto, ber das ich verf gungsberechtigt bin, berwiesen werden.

3 IBANK ontoinhaber (nur, wenn nicht Antragsteller) (nach dem PStG)weiblichm nnlichdivers (nach dem PStG)Staatsangeh rigkeit/Wohnsitz/Gew hnlicher Aufenthalt4 Kindschaftsverh ltnisleibliches Kind Bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beif gennicht sorgeberechtigter Elternteil Bitte Best tigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beif gensonstiges Kindschaftsverh ltnis: _____ ( Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)Adoptionspflege; Datum der Aufnahme (gemeinsamer Haushalt): _____Adoptivkind; Datum der Aufnahme: _____ Bitte Meldebescheinigung f r das Kind beif gen7 Krankenkasse/Krankenversicherung der/des Antragsteller/s/inpflichtversichertfreiw illig versichertals Familienmitglied mitversichertprivat versichertName der versichert6 Weitere Kinder im Haushalt bitte Nachweise beif gen; Kopie der Abstammungsurkunde, Bescheinigung des Jugendamtes, bei Behinderung Kopie des FeststellungsbescheidesGeschwisterkinder (soweit f r den Geschwister-bonus von Bedeutung;siehe InformationsblattSeite 3 Abschnitt VI Nr.)

4 1)ggf. Adoptions- oderAufnahmedatumbei Behinderungbitte GdB angebenNachname, Vorname(n)Geburtsdatum5 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt8 Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen:zeitweise von _____ bis _____st ndig ab Geburt (abgesehen von einem kurzfristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)Grund: _____Staatsangeh rigkeitWohnsitz/gew hnlicher Aufenthaltin Deutschland seitim Ausland seit _____ bis _____im Ausland seit _____, ich stehe jedoch in einem inl ndischen Arbeitsverh ltnismeiner Geburt_____(Tag/Monat/Jahr)Grund ( Entsendung) _____deutschEU-/EWR-Staat oder Schweiz: _____ (bitte hier eintragen)andere: _____ Bitte Kopie des Aufenthaltstitels oder Bescheinigung Anlage A Nr. 26 beif meinem Haushalt leben _____ (Anzahl) weitere Kinder, die von mir betreut und erzogen ber cksichtigende Leistungen(auch von der/dem weiteren Berechtigten auszuf llen)Die Kindesmutter bezieht/bezogBitte beif gen (sofern noch nicht vorgelegt):kein MutterschaftsgeldMutterschaftsgeld von der Krankenkasse Bescheinigung der Krankenkasse oder - Anlage A Nr.

5 25 - Zuschuss zum Mutterschaftsgeld vom ArbeitgeberDienst- oder Anw rterbez ge nach der EntbindungAnlage A Nr. 23 Zusch sse nach beamtenrechtlichen Vorschriftenausl ndische Familienleistungender Mutter oder des Vaters Bescheinigung (ggf. in deutscher bersetzung)Leistungsart, Bezugszeitr ume bestimmen 9_____. bis einschlie lich _____. LMf r 1. bis 12. LM9aIch beantrage ausschlie lich Basiselterngeldf r andere LM, und zwar_____. und _____. LM9bElterngeld wird f r Lebensmonate (LM) beantrage Elterngeld Plus (maximal h lftiger Auszahlungsbetrag), den Partnerschaftsbonus bzw. eine Kombinationdieser Leistungen mit dem Basiselterngeld Anlage D Bestimmung der Bezugszeitr ume erforderlich!Ab dem 15. Lebensmonat kann Elterngeld nur in Form des Elterngeld Plus und nur ununterbrochen bezogen werden;eine Unterbrechung des Bezuges f hrt zu einem Wegfall des Leistungsanspruchs (ggf. auch beim anderen Elternteil).Bei den Partnerschaftsbonusmonaten handelt es sich immer um Elterngeld Plus-Monate, selbst wenn beabsichtigt ist,diese in den ersten 14 Lebensmonaten zu beanspruchen.

6 (Kombinationen der Leistungsarten sind m glich, siehe Anlage D Bestimmung der Bezugszeitr ume ) Anlage D Bestimmung der Bezugszeitr ume nicht erforderlichBitte beachten Sie:Der Mindestbezugszeitraum betr gt 2 mit Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld, Dienst- und Anw rterbez gen (auch Zusch sse), mit Anspruchauf Versicherungsleistungen nach 192 Abs. 5 Satz 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) oder mit Anspruch auf dem Elterngeldvergleichbare ausl ndische Leistungen sind immer Basiselterngeldmonate (daf r gen gt ein eint giger Anspruch auf eine dergenannten Leistungen).Der Bezug des Elterngeldes ist durch beide Elternteile nacheinander oder gleichzeitig und auch im Wechsel m glich. Erf llenbeide Eltern die Voraussetzungen, m ssen sie entscheiden, welche Elternteile f r welche Lebensmonate Elterngeld haben Anspruch auf bis zu 14 Monatsbetr ge Basiselterngeld, wenn alle drei folgenden Sachverhaltezutreffen:- die Voraussetzungen f r den Entlastungsbetrag f r Alleinerziehende nach 24b des Einkommensteuergesetzes sind erf llt Bitte aktuellen ELSTAM-Auszug vom Finanzamt oder Nachweis der Steuerklasse II beif Sie leben mit dem anderen Elternteil des Kindes nicht in einer gemeinsamen Wohnung- ein Einkommen aus Erwerbst tigkeit mindert sich nach der Geburt in mindestens zwei BezugsmonatenUm zu vermeiden, sollte Elternzeit entsprechend den Lebensmonaten und nicht nach Kalendermonatenfinanzielle Nachteilegenommen Entscheidung, welche der einzelnen Leistungsarten (Basiselterngeld, Elterngeld Plus, Partnerschaftsbonus)

7 In welchemZeitraum f r Sie am g nstigsten ist, kann nur von Ihnen getroffen Informationen zur Bestimmung der Bezugszeitr ume finden Sie im BasiselterngeldElterngeld Plus, Partnerschaftsbonusoder eine Kombination dieser Leistungen mit dem BasiselterngeldLeistungen nach 192 VVGDie von Ihnen erbetenen Angaben sind f r die Entscheidung ber Ihren Antrag erforderlich. Rechtsgrundlagen f r die Datenerhebung sind 60 Abs. 1 Nr. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) mit 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und die Vor-schriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes (BEEG).Wer Sozialleistungen beantragt oder erh lt, hat alle Tatsachen anzugeben, die f r die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zust ndigen Leistungstr gers der Erteilung der erforderlichen Ausk nfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erh lt, seinen gesetzlich vorgeschriebenen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufkl rung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungstr ger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind ( 66 Abs.)

8 1 Satz 1 SGB I).Das Elterngeld ist in H he des jeweiligen Mindestbetrages nicht pf ndbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber wie andere Entgeltersatz-leistungen dem Progressionsvorbehalt des 32b EStG. Die Mitteilung ber die H he des Elterngeldbezuges erfolgt elektronisch an das zust ndige ende Erkl rungenIch werde alle Tatsachen und nderungen in den Verh ltnissen, die f r die von mir beantragte Leistung erheblich sind, unverz glich mit-teilen, insbesondere die Aufnahme einer Erwerbst tigkeit - auch einer so genannten geringf gigen Besch bin damit einverstanden, dass das Landesamt f r soziale Dienste/Landesfamilienb ro von meinem Arbeitgeber weitere Aus-k nfte einholt, soweit diese f r die Entscheidung erforderlich sind (ggf. streichen).Es wird versichert, dass f r das Kind, f r das mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Beh rde gestellt erkl re hiermit, dass das zu versteuernde Einkommen nach 2 Abs.

9 5 Einkommensteuergesetz (EStG) im Kalenderjahr vor der Geburt meines Kindes die ma gebende Einkommensgrenze nicht berschritten hat bzw. (bei nicht vorliegendem Einkommensteuerbe-scheid) sicher nicht berschreiten wird (Einkommensgrenzen: bei Alleinerziehenden , bei Elternpaaren ).Mit meiner Unterschrift best tige ich zugleich die Richtigkeit undVollst ndigkeit meiner Antragsteller/inUnterschrift gesetzliche/r Vertreter/inIch erkl re mich mit dem Antrag des antragstellenden Elternteiles,insbesondere mit der im Antrag getroffenen Festlegung der Be-zugszeitr ume einverstanden (Erkl rung und Unterschrift bei wei-terem Berechtigten/anderem Elternteil zwingend erforderlich).Unterschrift anderer ElternteilAnschrift des gesetzlichen Vertreters (bei minderj hrigen Antragstellern)Vorname(n)Datum12 AnschriftWichtige Hinweise11 Name13- Bescheinigung der Krankenkasse ber das Mutterschaftsgeld- Bescheinigung ber die H he und Dauer des Zuschusses zum Mutterschaftsgeld vom Arbeitgeber- monatliche Lohn-/Gehaltsbescheinigungen- zuletzt erteilter Steuerbescheid- Einnahme-/ berschussrechnung bei Eink nften aus nichtselbstst ndiger Arbeit bei den anderen Einkunftsarten- Nachweis Pflichtbeitr ge zur SozialversicherungAnlagen (immer beizuf gen!)

10 - Anlage B Erkl rung zum Einkommen - Geburtsurkunde f r Elterngeld / soziale Zwecke (nur bei Erstantrag)- Anlage C- Nachweis ber sonstige LeistungenWeitere Anlagen- Bescheinigung der Ausl nderbeh rde- Nachweis ber sonstige Leistungen- weitere Unterlagen- Bescheinigung der Ausl nderbeh rde- weitere Unterlagen- Nachweis ElternzeitDatumDatumUnterschrift gesetzliche/r Vertreter/inDatum- Anlage D Bestimmung der Bezugszeitr ume (sofern nicht nur Basiselterngeld beantragt wird)Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollst ndiger, unterlassener oder versp teter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrechtgew hrt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zur ckgefordert. In diesem Fall kann gem 14 BEEG(Bu geldvorschrift) mit 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet Nachweis ber zustehende Leistungen nach dem | Inhaber Michael Tell I Blumenstra e 70 Haus 2 | 99092 ErfurtBeimElterngeld beratenElterngeld verstehen,richtig beantragenund alle Optionen optimal aussch ,welcheVariantef rSiediebesteist?