Transcription of Antrag auf Mutterschaftsgeld - AOK
1 211 41 01-561 - Antrag auf Mutterschaftsgeld Name Vorname Geburtsdatum Servicenummer Telefon-Nr.* Mobilfunk-Nr.* E-Mail* Bei einer anderen Krankenkasse habe ich Leistungen der Mutterschaftshilfe nicht beantragt und werde auch keine beantragen. Mein letzter Arbeitstag/Urlaubstag vor der Entbindung war der . Voraussichtlicher Entbindungstag Tats chlicher Entbindungstag Mein derzeitiges/letztes Arbeitsverh ltnis wurde vom Arbeitgeber von mir am zum gek ndigt. Grund der K ndigung: War dem Arbeitgeber die Schwangerschaft bekannt?
2 Ja nein Liegt die Zustimmung des Gewerbeaufsichtsamtes vor? ja nein Findet ein arbeitsgerichtliches Verfahren statt? ja nein Das Arbeitsverh ltnis endet durch Fristablauf am . Ich beziehe bis zum Beginn der Schutzfrist Arbeitslosengeld (Bitte Aufhebungsbescheid mit Anlagen beif gen) F r die berweisung der Geldleistung geben Sie bitte Ihre Bankverbindung an: IBAN Kontoinhaber Nach Ablauf des Mutterschaftsgeldes werde ich Elterngeld in Anspruch nehmen die Arbeit wieder aufnehmen mich bei Arbeitsagentur melden und Arbeitslosengeld (nach dem SGB III) beantragen Meine Steueridentifikationsnummer lautet (11-stellig) Ich erziehe bereits ein Kind unter 3 Jahren ja nein 211 41 01-561 - Ich erkl re ausdr cklich, dass ich f r die Dauer des Bezuges von Mutterschaftsgeld ( ) keine Besch ftigung oder T tigkeit aus be ( ) kein Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalte.
3 Mir ist bekannt, dass ich bis zum Ablauf der Schutzfrist (8 Wochen nach der Entbindung) nicht ar-beiten darf. Sollte ich die Besch ftigung oder T tigkeit nach Beginn der Geldleistung dennoch wei-ter aus ben, verpflichte ich mich, die AOK Rheinland- pfalz /Saarland Die Gesundheitskasse so-fort zu benachrichtigen um ihr die f r diese Zeit zu viel gezahlten Geldleistungen zu erstatten. Dies gilt auch, wenn ich vor Ablauf des Mutterschaftsgeldes eine Besch ftigung oder selbst ndige T -tigkeit aufnehme. Datenschutzhinweis: Die vorgenannten personenbezogenen Daten sind f r die Beurteilung des Leistungsanspruchs auf Mutterschafts-geld erforderlich.
4 Rechtsgrundlage f r die Datenerhebung sind die 284 Abs. 1 Nr. 4 24 i SGB V. Die Daten werden ausschlie lich f r die Zwecke der Leistungsent-scheidung gespeichert und verwendet. Ihr Mitwirken ist nach 60 SGB I und 206 SGB V erforderlich. Ohne Ihre Mitwirkung kann ber den Leistungsanspruch nicht ent-schieden werden. Zur Erleichterung der Kontaktaufnahme bei eventuellen R ckfragen bitten wir Sie um freiwillige Angabe (*) Ihrer Telefonnummer / Mobilfunknummer / E-Mail-Adresse. W nschen Sie dar ber hinaus k nftig weitere Informatio-nen ber die Vorteile und Neuigkeiten der AOK Rhein-land- pfalz /Saarland oder zu privaten Zusatzversicherun-gen von Vertragspartnern der AOK, ben tigen wir f r die Verwendung Ihrer Personenstamm- sowie Kontaktdaten Ihre zus tzliche Einwilligung (**).
5 Diese kann ohne Einwil-ligung des Erziehungsberechtigten nach Vollendung des 15. Lebensjahres rechtswirksam abgegeben werden. Im Rahmen dieser zus tzlichen Einwilligung k nnen Emp-f nger Ihrer Daten von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter oder werden Ihnen auf Wunsch ausgeh ndigt. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK Rheinland- pfalz /Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg oder unseren Datenschutzbeauftragten unter Die Erhebung und Verarbeitung Ihrer Daten aufgrund Ihrer zu-s tzlichen Einwilligung (**) erfolgt auf freiwilliger Basis.
6 Ihr Ein-verst ndnis k nnen Sie ohne f r Sie nachteilige Folgen verwei-gern bzw. jederzeit mit Wirkung f r die Zukunft widerrufen. Dies ber hrt nicht die Rechtm igkeit der bisher auf der Grundlage dieser Einwilligung erfolgten Verarbeitung. Die Erteilung der Einwilligung ist keine Voraussetzung und hat keine Auswirkun-gen auf Ihre gesetzlichen Leistungsanspr che. Ihr Widerrufsrecht k nnen Sie gegen ber der AOK Rheinland- pfalz /Saarland, Virchowstr. 30, 67304 Eisenberg wahrnehmen. Sie k nnen den Widerruf auch per E-Mail senden an: Einwilligung**: 1 Ja, ich bin damit einverstanden, dass die AOK Rheinland- pfalz / Saarland meine angegebenen Daten verarbeitet und verwendet, um mich ber die Vorteile und Neuigkeiten der AOK sowie zu privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu k nnen und um Meinungsforschung durchf hren zu k nnen, auch per E-Mail, Telefon oder SMS.
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