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1 Wird vom Arbeitsamt ausgef llt Antragstellung am: Hdz.: Uhrzeit: telefonisch schriftlich pers nlich Zutreffendes bitte ankreuzen Antrag auf Gleichstellung mit einem schwerbehinderten Menschen nach 2 Abs. 3 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) 1. Angaben zur Person a) Familienname (ggf. Geburtsname), Vorname, Kundennummer b) Wohnsitz oder gew hnlicher Aufenthalt (Stra e, Hausnummer, PLZ, Wohnort) , c) Geburtsdatum Rentenversicherungsnummer telefonisch erreichbar unter (tags ber) d) Arbeitsgenehmigung erteilt (Kopie beif gen) Arbeitsgenehmigung nicht erforderlich, weil: bei Ausl ndern 2. Angaben zum Grad der Behinderung a) Der festgestellte Grad der Behinderung (GdB) betr gt Als Nachweis bitte Feststellungsbescheid des Versorgungsamtes oder Rentenbescheid der Berufsgenossenschaft zur Einsichtnahme beif gen.

2 B) Gegen den Bescheid des Versorgungsamtes habe ich Widerspruch / Klage erhoben. c) Beim Versorgungsamt habe ich einen Neuantrag gestellt. 3. Angaben zum Beruf / Arbeitsverh ltnis a) Beruf mit Abschluss (Ausbildung, Studium usw.) als Sonstige berufliche Qualifikationen b) Ich bin besch ftigt bei (Arbeitgeber/Ausbildungsbetrieb, genaue Bezeichnung, Anschrift und Telefon) - 2 - besch ftigt als c) seit d) in Ausbildung als e) seit f) Beamter auf Lebenszeit als g) seit h) arbeitslos seit i) j) selbst ndig seit k) c) K nnen Sie Ihre derzeitige T tigkeit weiterhin aus ben? ja, ohne Einschr nkung ja, mit behinderungsbedingten Einschr nkungen nein, weil d) Eine innerbetriebliche Umsetzung ist wegen der Auswirkungen meiner Behinderungen vorgesehen bereits erfolgt nicht m glich Falls bereits erfolgt, sind weiterhin behinderungsbedingte Einschr nkungen gegeben.

3 Ja nein e) Arbeitszeit Vollzeit Teilzeitarbeit mit _____ Schichtarbeit Wechselschicht Nachtschicht f) Arbeitsbedingungen T tigkeit im Freien in geschlossenen R umen in temperierten R umen st ndig stehend berwiegend gehend zeitweise sitzend (Mehrfachnennung ist m glich) Zeitdruck ( Akkord, Flie band) L rm N sse, K lte, Hitze, Zugluft, H ufiges B cken Staub, Rauch, Gase, D mpfe Zwangshaltungen ( berkopfarbeit, Knien) Schmutz, hautbelastende Stoffe, H ufiges Heben / Tragen ohne Hilfsmittel - 3 - g) Mein Arbeitsverh ltnis ist nicht gek ndigt. gek ndigt zum am K ndigungsgrund Ich habe gegen die K ndigung keine folgende Schritte eingeleitet h) Ich habe einen besonderen K ndigungsschutz ( Mutterschutz, Betriebs- oder Personalrats-mitglied, tariflicher oder gesetzlicher K ndigungsschutz) nein ja (welchen) i) Betriebs-/Personalrat oder sonstige Vertre-tung nach 93 ff SGB IX vorhanden?

4 Ja nein unbekannt j) Schwerbehindertenvertretung vorhanden? ja nein unbekannt 4. Begr ndung des Antrages a) Mein Arbeits-/Ausbildungsverh ltnis ist gef hrdet, wegen meiner Behinderungen, die sich wie folgt auswirken b) In den letzten Jahren hatte ich nennenswerte Fehlzeiten wegen der Behinderung (bitte Nachweise der Krankenkasse beif gen.) vom bis Ausfallursache (Art der Krankheit, Kur, Sonstiges) c) Ich bin laufend in rztlicher Behandlung (auch von arbeitslosen Antragstellern auszuf llen) nein ja , wegen Ggf. bitte Atteste aus den letzten 6 Monaten beif gen. - 4 - d) Mein Arbeitsverh ltnis ist auch ausschlie lich aus anderen, nicht behinderungsbedingten Gr nden (z.

5 B. Rationalisierung - evtl. mit Sozialplan- Auftragsman-gel, Technisierung) gef hrdet. Gr nde: e) Der Arbeitgeber hat bereits mit einer K ndigung gedroht? ja nein Wenn ja, in welcher Form? (Abmahnung, Fehlzeitengespr che, ..) f) Sonstige Gr nde f r die Notwendigkeit der Gleichstellung g) Ich ben tige die Gleichstellung, um meine Vermittlungschancen zu erh hen. h) Ich habe die Aussicht auf ein neues Arbeitsverh ltnis/neuen Ausbildungsplatz und kann ohne die Gleichstellung diesen geeigneten Arbeitsplatz/Ausbildungsplatz nicht erlangen. Name und Anschrift des neuen Arbeitgebers/Ausbildungsbetriebes Ansprechpartner, Telefon Hinweis f r besch ftigte Antragsteller: Zur Entscheidung ber Ihren Antrag auf Gleichstellung ist es notwendig, Ihren Arbeitgeber und soweit vorhanden, die Stellen nach 93 SGB IX (Betriebs-/Personalrat) und die Schwerbehindertenvertretung zu Ihrer Arbeitsplatzsituation zu befragen.

6 Ich bin damit einverstanden, dass der Arbeitgeber, der Betriebs-/Personalrat (Stellen nach 93 SGB IX) und die Schwerbehindertenvertretung befragt wird. Ja Nein Sollten Sie mit der Befragung Ihres Arbeitgebers nicht einverstanden sein, kann Ihr Antrag aufgrund fehlender Mitwir-kung abgelehnt werden ( 66 Solzialgesetzbuch Erstes Buch). Ich versichere die Richtigkeit der Angaben Ort, Datum Unterschrift des Antragsteller