Antrag Unfallversicherung - HDI

1 RISIKOFRAGEN1. Bestehen bzw. bestanden zu den zu versichernden Risken bereits Versicherungen? nein jaGesellschaftPolizzennummerSparteVersic herungssummeAblauf/Stornodatum 2. Haben Sie bzw. die versicherte(n) Person(en) bereits Unf lle erlitten, die zu dauernder Beeintr chtigung f hrten?Insbesondere sind genau anzugeben Verletzungen von B ndern, Muskeln, Sehnen und Kapseln sowie sonstige Sportunf lle. nein jaArt des UnfallesJahrFolgenbleibende Invalidit tInvalidit tsgradVersicherungsleistung3. Bestehen schwerwiegende Gebrechen oder Erkrankungen (insbesondere Herz-, Nerven-, Diabetes- oder Augenleiden)? nein jaArt der Erkrankungbei Augenleiden Anzahl der Dioptrien (mehr als 8 Dioptrien)bei Diabetes seit wann?

2 Grad der Erkrankung4. Welche gef hrlichen Sportarten betreiben Sie? Sportart: Entgeltliche Sportaus bung ja neinWettk mpfe ja nein5. Wurde von einem Versicherungsunternehmen bereits die Versicherung der beantragten Sachen/Risken abgelehnt, gek ndigt oder einvernehmlich gel st? nein ja GesellschaftPolizzennummerDatum der K ndigung/AblehnungGrund der K ndigung/AblehnungVinkulierungen (Gl ubiger, Gesch ftszahl, Einlagezahl und Grundbuch Gericht)Seite 1/3 VERSICHERUNGSNEHMERV ersicherungsnehmer (Familienname, Vorname, Titel)GeburtsdatumBerufAdresse (Postleitzahl, Ort, Stra e, Stiege, T r)TelefonnummerInkassoadresse (falls abweichend, Postleitzahl, Ort, Stra e, Stiege, T r)E-Mail-Adresse Neuantrag nderungsantrag PolizzennummerVersicherungsbeginnHauptf lligkeitAblauf (Laufzeit 3 oder 10 Jahre)

3 VERSICHERTE PERSONEN nur ausf llen, wenn mehrere Personen versichert werden oder die versicherte Person vom Versicherungsnehmer abweichtVor- und ZunameGeburtsdatumBeruf weiblich m nnlichPR MIENZAHLUNG j hrlich halbj hrlich viertelj hrlich (nur mit SEPA-Lastschriftverfahren) monatlich (nur mit SEPA-Lastschriftverfahren) Zahlschein SEPA-Lastschriftverfahren (nachstehender Text muss vom Zahlungspflichtigen unbedingt separat unterschrieben werden)Name und Anschrift des ZahlungspflichtigenBankinstitutIBANBICH iermit erm chtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei F lligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/ unsere kontof hrende Bank erm chtigt, die SEPA-Lastschriften einzul sen, wobei f r diese keine Verpflichtung zur Einl sung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist.

4 Ich/wir habe(n) das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gr nden die R ckbuchung bei meiner/unserer kontof hrenden Bank zu veranlassen. Unterschrift des KontozeichnungsberechtigtenAntragUnfallv ersicherung Zuschlagpflichtige Risken (Einzelunfall bzw. anteilsm ig f r Familien-, Partner- und Alleinerzieherunfall) Tischler und verwandte Berufe Bauarbeiter und verwandte Berufe Beamte der Exekutive im Au endienstZuschlag 50 % Zuschlag 50 % Zuschlag 20 %Bezugsberechtigt im Ablebensfall durch Unfall TOPUNFALLV ersicherungssummeJahresbruttopr mie Dauerinvalidit tO ohne Progression (max. ,-)x1,21 = O 200 % Progression (max. ,-)x1,43 = O 300 % Progression (max. ,-)x1,76 = Unfalltod (max.)

5 ,-)x1,21 = nur in Verbindung mit Dauerinvalidit t (bzw. dem Europlus) maximal in gleicher H he m glich; nicht m glich bei der Kinderunfall! Unfallkosten (max. ,-)x20 = nur in Verbindung mit Dauerinvalidit t m glich; f r Berge- und R ckholkosten steht automatisch die dreifache (max. ,-) zur Verf gung Spitalgeld (max. 75,-)x120 % = nur in Verbindung mit Dauerinvalidit t m glichVersicherter Personenkreis f r alle Versicherten gelten die gleichen Versicherungssummen bei Kindern bis zum 15. Jahre werden bei Unfalltod nur die angemessenen Begr bniskosten ersetzt. Einzelunfall Gesamtpr mie versichert ist eine Person (100/0/0) Familienunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 100 %Gesamtpr mie versichert sind der VN, der Partner sowie deren minderj hrige Kinder in voller H he der Versicherungssumme (100/100/100) Partnerunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 50 %Gesamtpr mie versichert sind der VN sowie der Partner in voller H he der Versicherungssumme (100/100/0) Alleinerzieherunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 25 %Gesamtpr mie versichert sind der VN sowie dessen minderj hrige Kinder in voller H he der Versicherungssumme (100/0/100)

6 Kinderunfall Pr miennachlass auf die Einzelunfall 50 %Gesamtpr mie versichert werden k nnen Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (0/0/100) EUROPLUS3 Mal besser versichert 1. Das Leistungsplus Leistung ab jeder feststellbaren Invalidit t. Die Versicherungs- leistung entspricht in Prozenten dem festgestellten Invalidit tsgrad. Beispiel: Invalidit tsgrad 43 % Versicherungsleistung: 43 % der Das Europlus Ab einem Invalidit tsgrad von 50 % oder mehr wird zus tzlich zu Punkt 1 ein Betrag von ,- geleistet. Beispiel: Invalidit tsgrad 74 % Versicherungsleistung: 74 % der Vers. Summe plus ,-3. Das Superplus Bei einem Invalidit tsgrad von 100 % wird die dreifache Versicherungs- summe und zus tzlich ein Betrag von ,- ausbezahlt.

7 Beispiel: Invalidit tsgrad 100 % Versicherungsleistung: ,- plus 300 % der Versicherungssumme Paket 1 Paket 2 Paket 3 Dauerinvalidit t ,- ,- ,-Leistung bei Vollinvalidit t ,- ,- ,-Unfalltod ,- ,- ,-Spitalgeld 36,- 54,- 72,-Unfallkosten inklusive Hubschrauberberge- ,- ,- ,- kosten und kosmetischer OperationenTrostpflaster bei Knochenbr chen 365,- 365,- 365,-Kinderspitalgeld *) 108,- 126,- 144,-*) Das Kinderspitalgeld steht bei den Produkten Familienunfall und Alleinerzieherunfall zur Verf gungSeite 2/3 Versicherungsnehmer: bertrag von Seite 1 Oktober 2018 HDI Versicherung AG | 1120 Wien, Edelsinnstra e 7-11| Tel.

8 050 905-0, Fax: 050 905-502 602 | CID/Creditor Identification: AT96 ZZZ00000002670 Versicherter Personenkreis f r alle Versicherten gelten die gleichen Versicherungssummen bei Kindern bis zum 15. Jahre werden bei Unfalltod nur die angemessenen Begr bniskosten 1 Paket 2 Paket 3 Einzelunfall versichert ist eine Person (100/0/0)Jahrespr mie 161,89 255,33 348,68 Familienunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 100 % versichert sind der VN, der Partner sowie deren minderj hrige Kinder in voller H he der Versicherungssumme (100/100/100)Jahrespr mie 323,77 510,66 697,36 Partnerunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 50 % versichert sind der VN sowie der Partner in voller H he der Versicherungssumme (100/100/0)

9 Jahrespr mie 242,84 383,00 523,02 Alleinerzieherunfall Pr mienzuschlag auf die Einzelunfall + 25 % versichert sind der VN sowie dessen minderj hrige Kinder in voller H he der Versicherungssumme (100/0/100)Jahrespr mie 202,36 319,17 435,85 Seite 3/3 ALLGEMEINE VERTRAGSGRUNDLAGENV ermittlerOrt, Datum Unterschrift des AntragstellersUnterschrift der (mit)versicherten Person(en)Provisionskonto Nr.: Versicherungsmakler Mehrfachagent(An diesen Antrag h lt sich der Antragsteller sechs Wochen gebunden)1. Pr mienzahlung - Modalit ten Die Vereinbarung der unterj hrigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- und halbj hrlich) beeintr chtigt nicht die F lligkeit der Jahrespr mie. Bei Nichteinhaltung der unterj hrigen Zahlung ist die HDI Versicherung AG zur Einforderung der Jahrespr mie berechtigt.

10 Ich habe die M glichkeit, die Pr mienzahlung mittels SEPA-Lastschrift vorzunehmen. Dies erfolgt kostenfrei. Ich nehme zur Kenntnis, dass Bankkosten f r zur ckgeleitete Lastschriften dem Versicherungsnehmer bzw. Pr mienzahler angelastet werden. Sie k nnen jedoch auch die Zahlung der Pr mie mit Zahlschein vornehmen. Sie erhalten die Pr mienaufforderung samt vorgedrucktem Zahlschein rechtzeitig vor Pr mienf lligkeit Richtigkeit der Angaben Der Antragsteller ist allein f r die Richtigkeit und Vollst ndigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsantr ge so-wie s mtliche Anzeigen und Erkl rungen des Versicherungsnehmers und Versicherten m ssen in geschriebener Form erfolgen.