APPLICATION FORM FOR A VISA MODULO PER IL VISTO 1

1 1 FORM 22 (REVISED 2012) MODULO 22 (AGGIORNATO NEL 2012) EMBASSY OF THE REPUBLIC OF KENYA -AMBASCIATA DELLA REPUBBLICA DEL KENIA VIALE LUCA GAURICO, 205 00143 ROME ITALY TEL. 06 8082717-18 FAX 06 8082707 APPLICATION FORM FOR A VISA MODULO PER IL VISTO 1. Visa required (specify) VISTO richiesto (specificare) Single-Singolo Multiple-Multiplo Transit-Transito 2.

2 (a) Surname/Family Name Cognome .. (b) Other Names in Full Nome .. (c) Sex Sesso Male - Maschile Female - Femminile (d) Full Names of Parent(s)/spouse(s) Nome del/i genitore/i/coniuge(i) .. 3. (a) Date of Birth - Data di nascita ..DD MM - AA (b) Country and Place of Birth Paese e Comune di nascita .. (c) Profession/occupation Professione/Occupazione .. 4. (a) Nationality at Birth Nazionalit alla nascita .. (b) Present Nationality, if different Nazionalit attuale, se diversa .. (c) Country of Residence Paese di residenza.

3 (d) Contact Address in the Country of Residence (Physical address) Domicilio del Paese di residenza (indirizzo Telephone Telefono ..E mail 5. Passport/Travel Document held: - Passaporto/Documento di viaggio: (a) No N .. (b) Place of Issue Luogo di (c) Date of Issue Data di rilascio .. (d) Expiry date Data di scadenza .. (e) Issued by Rilasciato da .. 6.(a) Specify reasons for Entry Specificare il motivo di entrata .. (b) Proposed Date of Entry Data proposta di entrata .. (c) Duration of stay Durata del soggiorno.)

4 PHOTO/FOTO 2 7. Full names and addresses of Hotels/Places/Firms/Friends or Relatives to be visited in Kenya (Physical address) Nome ed indirizzo completo di hotel/luoghi/ditte/amici e parenti che si intendono visitare in Kenia (indirizzo fisico).. Telephone/Cell no - Telefono/ N. cell ..E mail 8. Dates and Duration of previous visits to Kenya Data e durata dei precedenti soggiorni in Kenia .. 9. Will you be returning to your Country of Residence/Domicile? - Ha intenzione di ritornare nel Paese di residenza/domicilio?

5 10. Have you been previously denied entry into Kenya? If yes state when and reasons given. - Le stato negato l accesso in Kenia in passato? Se s , dica quando e specifichi le .. 11. Have you ever been convicted of any offence under any system of law? If yes give offence and penalty? mai stato condannato secondo le leggi di un qualsiasi ordinamento giuridico? Se s ,indichi il reato e la pena .. I (insert name) Il sottoscritto (inserire il nome) .. understand that if any of the particulars furnished above are found to be incorrect or if any relevant information is found to be withheld or suppressed, the visa is liable to be cancelled.

6 Consapevole che se un qualsiasi particolare ivi fornito scorretto o se non stata fornita o stata taciuta una qualsiasi informazione rilevante, il VISTO sar soggetto a cancellazione. (Signature of applicant) (Firma del richiedente) .. Date Data .. NOTE: - NOTE: (a) Incomplete applications will be rejected Non si accettano moduli incompleti (b) The possession of a visa is not the final authority to enter the Republic of Kenya Il possesso del VISTO non costituisce un autorizzazione definitiva ad entrare nella Repubblica del Kenia (c) Engaging in any form of business or employment without a requisite permit or pass is an offence.

7 Impegnarsi in qualsiasi tipo di affari o in una professione costituisce reato. FOR OFFICIAL USE SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO