Artículo de revisión - SciELO

1 Acta Med Per 28(2) 201187 Art culo de revisi nINTRODUCCI NLa ventilaci n mec nica (VM) es una alternativa terap utica, que gracias a la comprensi n de los mecanismos fisiopatol gicos de la funci n respiratoria y a los avances tecnol gicos nos brinda la oportunidad de suministrar un soporte avanzado de vida eficiente a los pacientes que se encuentran en estado cr tico padeciendo de insuficiencia respiratoria (IR)1,2. Siendo la funci n respiratoria b sica el intercambio gaseoso de oxigeno y di xido carbono, as como el perfecto equilibrio y control entre los diferentes componentes del sistema respiratorio, una falla severa en este proceso vital har imprescindible una atenci n de personal de salud ya sea a nivel prehospitalario como hospitalario, por lo tanto debemos conocer cu ndo est indicado este medio de soporte vital avanzado, los principios fisiol gicos de la ventilaci n, los efectos favorables y desfavorables que obtenemos con su uso As mismo.

2 Aprender a programar los diferentes modos disponibles como tambi n interpretar las diferentes estrategias de monitorizaci n y en base a esta informaci n efectuar en forma oportuna los cambios necesarios para optimizar la ayuda y minimizar las complicaciones que pueden producirse por un uso inadecuado o ineficiente. Todo este conocimiento y un entrenamiento adecuado nos permitir n recuperar m s pacientes con IR que atendemos en el mbito prehospitalario, en la emergencia, en las unidades de cuidados intensivos y recuperaci n post operatoria, as como cuando tenemos que transportarlos dentro o fuera del rea de atenci n asignada. Los ventiladores mec nicos pueden ser a presi n negativa (pulm n de acero) o a presi n positiva, los que a su vez pueden ser invasivos (se coloca un dispositivo en la tr quea) o no invasivos (se utiliza una interface fuera de la v a a rea).

3 En este art culo revisaremos b sicamente la ventilaci n mec nica invasiva objetivo de la VM ser dar soporte a la funci n respiratoria hasta la reversi n total o parcial de la causa que origin la disfunci n respiratoria1, teniendo como pilares fundamentales: mejorar el intercambio gaseoso, evitar la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio. DEFINICI NLa ventilaci n mec nica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una m quina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador mec nico, mediante la generaci n de una gradiente de presi n entre dos puntos (boca / v a a rea alv olo) produce un flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presi n que RESUMENLa ventilaci n mec nica (VM) es un recurso terap utico de soporte vital, que ha contribuido decisivamente en mejorar la sobrevida de los pacientes en estado cr tico, sobre todo aquellos que sufren insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

4 La mejor comprensi n de los procesos fisiopatol gicos y los recientes avances inform ticos que han mejorado los ventiladores mec nicos, facilitan el tratamiento de estos pacientes. Este art culo tiene como objetivo la descripci n en forma pr ctica de la VM, involucrando una explicaci n del mismo ventilador, sus componentes, sus funciones, as como los efectos fisiol gicos que se producen al someter a un paciente a la VM. Tambi n se rese an las indicaciones, c mo y por qu programar los diferentes par metros del soporte, incluyendo una explicaci n grafica de los modos ventilatorios m s frecuentemente usados y la monitorizaci n multimodal que nos permite optimizar el manejo en forma individual para cada situaci n; adem s se detallan las complicaciones m s frecuentes y en forma sucinta se describe el destete o descontinuaci n de la VM.

5 Por ltimo, se revisan los pormenores del transporte de los pacientes con soporte ventilatorio y se repasan los medicamentos m s usados en la sedaci n y clave: Respiraci n artificial, ventilaci n con chorro de alta frecuencia, ventilaci n de alta frecuencia. ABSTRACTM echanical ventilation (MV) is a therapeutic resource of life support, which has been instrumental in improving survival in critically ill patients, especially those suffering acute respiratory failure (ARF); A better understanding of the pathophysiology and recent advances in computer technology have improved mechanical ventilators facilitate the treatment of these patients. This article aims at a practical description of the MV, involving an explanation of the mechanical ventilator, their components, their functions and physiological effects produced by subjecting a patient to the MV; also outlines the indications, how and why program the different parameters of media, including a graphic explanation of the most frequently used ventilatory modes and multimodal monitoring allows us to optimize the management individually for each situation.

6 Also details the most common complications and succinctly describes the weaning or discontinuation of the MV, also reviewed the details of the transport of patients with ventilatory support and reviewed the most used drugs for sedation and : Respiration, artificial, high-frequency jet ventilation, high-frequency ventilation Ventilaci n mec nicaMechanical VentilationFernando Guti rrez Mu oz11 M dico Especialista en Medicina Intensiva. M dico Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (ESSALUD). Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (SOPEMI). Director Nacional del Curso Fundamental Critical Care Support (FCCS) de la Society of Critical Care Medicine (SCCM).

7 Instructor Acreditado de los Cursos BLS, ACLS, PHTLS, FDM, First Responder y ASHI Foundation (IAHF/FIC).Acta Med Per 28(2) 201188tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades el sticas del sistema respiratorio1,3 obteniendo un volumen de gas que entra y luego sale del sistema1,3-6. VENTILADOR MEC NICOLas funciones principales de la VM ser n proveer gas al paciente seg n determinadas condiciones de volumen, presi n, flujo y tiempo1,4. Para administrar el soporte se requiere de una interface que act a sobre la v a a rea superior del paciente por lo que se tiene que acondicionar el gas que se entrega, filtr ndolo, modificando su temperatura y su humedad, en forma activa o pasiva6,7. Esta interface puede ser externa (dispositivos para ventilaci n mec nica no invasiva); o interfaces invasivas, las que a su vez pueden ser supragl ticas (m scara lar ngea, m scara far ngea, combitubos) o subgl ticas (tubos endotraqueales, tubo de traqueotom a, combitubos)8.

8 Tambi n podemos entregar medicaci n que se suministra por v a inhalatoria, ya sea con sistemas nebulizadores o por inhaladores o MDI (metered dosis inhalator) conectados al sistema. EL VM debe tener la capacidad de monitorear la ventilaci n del paciente y su mec nica respiratoria, mediante unos indicadores que pueden ser digitales y/o gr ficos4. As mismo deben avisar al operador, a trav s de su sistema de alarmas audiovisuales, que se ha presentado alguna condici n diferente de la esperada o deseada. Para lo cual debe elaborar la informaci n que maneja y mostrarla de manera adecuada al operador o enviarla a sistemas perif ricos conectados al equipo. Cuando tengamos un paciente en VM es necesario proveer sistemas de seguridad para ventilar al paciente en caso de que se presenten situaciones anormales.

9 Facilitar al personal tratante ciertas funciones auxiliares que lo ayuden en la realizaci n de determinadas maniobras vinculadas con la ventilaci n del paciente, como aspiraci n de secreciones, nebulizaciones. Las caracter sticas del ventilador mec nico ideal son descritas en la Tabla 14. Componentes de un ventilador mec nicoEn los ventiladores distinguimos las siguientes partes (Figuras 1 y 2)1, 4,7:Panel de programaci n: En l se establece el tratamiento de ventilaci n y oxigenaci n que se requiere y se definen las alarmas que informar n de los cambios que puedan ofrecer los par metros establecidos. La programaci n (par metros y alarmas) se realiza a trav s de un panel de rdenes y son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los par metros f sicos m s importantes: presi n en la v a a rea, flujo, volumen inspirado.

10 Esta informaci n a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada en alguna acci n f sica que permite administrar los par metros programados e informar si alg n par metro sale fuera de ventilador ideal Alta capacidad (vol menes, presiones, flujos). Vers til (modos, contexto cl nico, demanda del paciente). Seguro F cil de usar Aceptado por los pacientes BaratoEl modo o m todo ideal de apoyo ventilatorio Cumple con los objetivos del intercambio gaseoso Permite descanso de los m sculos respiratorios No comprometer la funci n cardiaca Minimiza la exposici n a altas tensiones de ox geno inspirado No da a las v as respiratorias ni el par nquima pulmonar Es intuitivo y f cil de aplicar Es confortable para el paciente Facilita el destete Requiere un m nimo de pruebas de control y pocas de laboratorio No es excesivamente laborioso Es de bajo costoTabla ventilador mec nico idealFigura 1 Tomado del Manual del usuario del ventilador Hamilton-Galileo , con autorizaci n del representante en el Per.