August 2016 - oeginfekt.at

1 August 2016. Die Zeitschrift der rztinnen und rzte Supplementum Consensus Die infekti se Statement Endokarditis Autoren: Dr. Florian Thalhammer, Prim. Dr. Petra Apfalter, Prim. Dr. Matthias Frick, Dr. Harald Gabriel, OA Dr. Rainer Gattringer, Dr. Andrea Grisold, Dr. Robert Krause, Dr. Christian Loewe, Dr. Ludwig M ller, MR Dr. H. Joachim Nesser, OA Dr. Agnes Wechsler-F rd s, Dr. G nter Weiss, Prim. Dr. Christoph Wenisch, Dr. Stefan Winkler, Dr. Andreas Zuckermann, Dr. Robert Zweiker, Prim. Dr. Kurt Huber. sterreichische Gesellschaft f r Thorax- und Herzchirurgie Prim. Prim. OA. Dr. Florian Thalhammer Dr. Petra Apfalter Dr. Matthias Frick Dr. Harald Gabriel Dr. Rainer Gattringer Klin. Abt. f r Infektionen und Institut f r Hygiene, Institut f r Interventionelle Klin. Abt. f r Kardiologie, Institut f r Hygiene, Tropenmedizin, f r Mikrobiologie und Tropen- Kardiologie, Akademisches f r Innere Mikrobiologie und Tropen- Innere Medizin I, MedUni Wien medizin, Krankenhaus der Lehrkrankenhaus Feldkirch Medizin II, MedUni Wien medizin, Krankenhaus der Elisabethinen Linz Elisabethinen Linz A m Beginn dieses Konsensus-Statements der ster reichi.

2 Schen Gesellschaft f r Infektionskrankheiten und Tropen . medizin ( GIT) und der sterreichischen Gesellschaft f r n tigen. Bei Verdacht auf einen Erreger der HACEK-Gruppe sollte man sich mit dem diagnostizierenden mikrobiolo- gischen Labor absprechen. Thorax- und Herzchirurgie soll festgehalten werden, dass f r Auch Pilze k nnen eine Endokarditis verursachen. Dabei han- eine suffiziente Behandlung einer infekti sen Endokarditis delt es sich zumeist um Candida-Spezies, selten um Schimmel . (IE) ein multidisziplin res Vorgehen ( Endokarditis-Team ) er- pilze wie Aspergillus. Allerdings bleibt bei ber 30% der forderlich ist, wie es auch in den aktuellen ESC-Leitlinien ge- Patienten der Erreger unklar [5]. fordert wird [1, 2]. Diesem Endokarditis-Team sollten Kardio Auf dem Gebiet der Infektionsdiagnostik hat sich in den letz- logen, Herzchirurgen, Mikrobiologen bzw. Infektiologen an- ten Jahren sehr viel getan.

3 Der Verdacht einer Endokarditis ist geh ren. Je nach Fragestellung erweitert sich dieses Team in jedem Fall dem mikrobiologischen Labor mitzuteilen, da um Spezialisten aus anderen Bereichen, wie Radiologen, hier verl ngerte Bebr tungszeiten und/oder Spezialunter such . Allgemeinchirurgen oder Neurologen. ungen zur Anwendung kommen. 1. Keimspektrum 2. Diagnostik Die h ufigsten Erreger der IE sind grampositive Bakterien Allgemeines und Klassifikation (>80%), allen voran Staphylokokken, hier sowohl S. aureus ( Die Diagnostik einer IE beginnt mit der Anamnese, die bereits bei Drogenabusus oder Phlebitis) als auch koagulasenega- gewisse Hinweise auf verschiedene, auch seltene Erreger lie- tive Staphylokokken (KNS; meist bei Klappenersatz). fern kann ( Pasteurella spp. bei Tierkontakt, Coxiella bei Bei den Streptokokken findet sich in erster Linie die artenreiche Kontakt mit Staub ).

4 Gruppe der oralen (vergr nenden) Streptokokken. Zur Gruppe Wie in den ESC-Leitlinien zum Management der IE empfohlen, der vergr nenden Streptokokken z hlen Streptococcus sa- sollten f r die Diagnosestellung einer Endokarditis die modifi- livarius, S. intermedius oder Granulicatella adiacens. Auch be- zierten Duke-Kriterien herangezogen werden [1]. Diese unter- ta-h molysierende Streptokokken kommen als Erreger infrage; scheiden pathologische und klinische Kriterien. Die patholo- das Vorkommen von Streptococcus gallolyticus (fr her: S. bo- gischen Kriterien, deren Vorliegen zu einer definitiven vis) findet sich hier assoziiert mit kolorektalen Neoplasien. Diagnose f hrt, sind entweder das Vorliegen intrakardialer Die H ufigkeitsverteilung zwischen Staphylokokken und L sionen (Vegetationen, intrakardiale Abszesse), anhand derer Streptokokken war in zwei rezenten Untersuchungen di- mikrobiologisch der Nachweis einer aktiven Endokarditis ge- vergent; in den USA stehen Staphylokokken an der ersten f hrt werden kann, oder der Beweis von Erregern durch Kultur Stelle [3], in Frankreich waren Streptokokken vor S.

5 Aureus zu oder histologische Untersuchung in Vegetationen, embolisier- finden [4]. ten Vegetationen oder intrakardialen Abszessen. Seltener kommen Enterokokken ( E. faecalis und E. faecium). oder gramnegative Erreger wie Enterobakterien oder Mikrobiologie Nonfermenter vor. Ebenfalls gramnegativ und im Kontext der Blutkulturen (BK) sind f r die Diagnose der IE von zentraler Endokarditis immer wieder genannt sind die Erreger der Bedeutung (1 BK = eine aerobe plus eine anaerobe Flasche). HACEK-Gruppe. Diese umfasst Haemophilus aphrophilus und Die Abnahme von BK muss vor Beginn einer antimikrobiellen Haemophilus paraphrophilus, Aggregatibacter actinomyce- Therapie erfolgen. Angenommen wird dabei eine kontinuier- temcomitans (fr her als Actinobacillus actinomycetemcomi- liche Bakteri mie, sodass die Abnahme der Blutkulturen unab- tans bezeichnet), Cardiobacterium hominis, Eikenella corro- h ngig von Fieberspitzen erfolgen kann.

6 Dens und Kingella kingae. Diese Erreger wachsen sehr langsam In rezenten Guidelines ist die Abnahme von drei Blutkulturen und sind schwer nachweisbar, da sie spezielle N hrb den be- durch halbst ndlich getrennte Venenpunktionen angef hrt 2 Supplementum August 2016 Die Zeitschrift der rztinnen und rzte MR Dr. Andrea Grisold Dr. Robert Krause Dr. Christian Loewe Dr. Ludwig M ller Dr. H. Joachim Nesser Institut f r Hygiene, Infektiologie, Kardiovaskul re und f r Herzchirurgie, em. Prim. II. Int. Abt. Mikrobiologie und Umwelt f r Innere Medizin (UKIM), Interventionelle Radiologie, MedUni Innsbruck (Kardiologie, Angiologie, medizin, MedUni Graz MedUni Graz f r Radiologie, Int. Intensiv), KH der MedUni Wien Elisabethinen in Linz [1]. In der Literatur finden sich jedoch Daten, dass die Auf halb die Blutkultur nicht ersetzen, sondern lediglich erg nzen. teilung der Blutkulturen auf mehrere Punktionen keine besse- Weitere molekularbiologische Methoden, die in der IE- ren Detektionsraten bringt und somit drei Blutkulturen auch Diagnostik Verwendung finden k nnten, jedoch noch nicht in durch eine einzige Venenpunktion abgenommen werden der Routine der meisten Labors zur Verf gung stehen, sind k nnen [6-8].

7 Breitspektrum-PCRs (Bakterien und Pilze) oder die ESI-TOF- Massenspektrometrie [12]. Das abgenommene Blutvolumen stellt einen wesentlichen Bei BK-negativer IE kann es sich um einen Erreger handeln, Faktor f r die Sensitivit t der BK-Diagnostik dar. Bei Er dessen Kultivierung nicht m glich ist oder der auf normalen wachsenen sollen 8 10ml pro Flasche, bei Kindern ber 20kg N hrmedien nicht w chst. Dies k nnen Brucellen, Coxiella 5ml pro Flasche, bei Kindern unter 20kg gewichtsabh ngig burnetii oder Bartonellen sein. Bei Verdacht auf einen dieser zwischen 0,5 und 5ml pro Flasche und bei Neugeborenen Erreger sind serologische Methoden, ev. in Kombination mit 0,5ml pro Flasche abgenommen werden. spezifischer PCR, sinnvoll [1]. Ebenso kann bei bereits (ambu- Kontrollblutkulturen sind bei Bakteri mie durch S. aureus und lant) begonnener Antibiotikatherapie ein Erregernachweis so bei Candid mie (ohne Endokarditis) notwendig, bei S.

8 Aureus gut wie unm glich sein. ab Tag 5 einer suffizienten Therapie. Bei Candida-Endokarditis Eine mikrobiologische Diagnostik ist auch aus chirurgisch ent- ist jedoch eine Kontroll-BK berfl ssig, da hier ohnehin ope- ferntem Klappenmaterial m glich. Bei der Entnahme ist riert werden muss und die Therapiedauer nicht auf 14 Tage strengstens darauf zu achten, das Material nicht zu kontaminie- nach der ersten negativen Blutkultur nach Beginn einer effizi- ren. Weiters sollte das Material so rasch wie m glich (idealer- enten antifungalen Therapie begrenzt wird. weise innerhalb einer Stunde) in das mikrobiologische Labor Der Transport ins Labor soll raschestm glich erfolgen. Da die gebracht werden. Ist dies nicht m glich, sollte es mit ein wenig Bestimmung der differential time to positivity f r bestimmte steriler physiologischer Kochsalzl sung feucht gehalten und Fragestellungen (Katheterinfektionen?)

9 Wichtig ist, sind die im Labor zun chst mittels PCR untersucht werden. Parallel da- Flaschen mit Datum und Uhrzeit der Abnahme zu versehen. zu sollte eine Kultur angelegt werden. In keinem Fall darf f r Die Bebr tungsdauer von Blutkulturen liegt normalerweise bei den Transport Formalin verwendet werden. f nf bis sieben Tagen. F r eine fundierte IE-Diagnostik sind l n- Ob der Nachweis eines Erregers in einer PCR zur Diagnose . gere Bebr tungszeiten (s. oben) von Vorteil; die Verdachts stellung gen gt, h ngt vom Erreger ab. Bei eindeutig patho- diagnose einer IE, inklusive etwaiger Risikofaktoren sind daher genen Erregern, S. aureus, gen gt der Nachweis in einer mit der Mikrobiologie abzusprechen. PCR. Handelt es sich hingegen um einen m glichen Konta . Neben den M glichkeiten der kulturellen Anzucht von Mikro minationskeim, wie KNS, so ist eine Interpretation schwierig.

10 Organismen einschlie lich der M glichkeit einer Resistenz Zur Erh hung der Keimausbeute bei k nstlichen Klappen (ein- testung stehen auch neue molekulare Techniken zur Ver schlie lich TAVI [Transkatheter-Aortenklappen-Implantatio n]). f gung. besteht, sofern im Labor vorhanden, prinzipiell die M glichkeit Multiplex-PCR-Systeme detektieren die Nukleins uren be- einer Sonikation zum Zweck der Abl sung der Erreger von der stimmter Erreger und reagieren somit nicht nur auf lebende Oberfl che. Diese Technik wurde urspr nglich f r die Dia . Bakterien bzw. Pilze, sondern auch auf tote Erreger und freie gnostik von Infektionen an Gelenksprothesen entwickelt [13]. DNA. Von Vorteil sind hier zwar die kurze Zeitdauer bis zum Vorliegen eines Ergebnisses [9] und der hohe diagnostische Bildgebung Wert bei positivem Ergebnis [10]; auch k nnen solche Systeme Echokardiographie bei Patienten, die bereits unter antimikrobieller Therapie ste- Die Echokardiographie spielt eine Schl sselrolle in der IE- hen, hilfreich sein [11].