Con Stat Intraabdominelle Infektionen 03 2011 - …

1 1. Epidemiologie und EpidemiologieLaut international anerkannten Definitionen handelt es sich bei intraabdominellen Infektionen (IAI) um Infektionen , wel-che die abdominalen Hohlorgane berschreiten und im Abdomen zu Peritonitis oder Abszessen f hren. Die verursa-chenden Erreger sind zumeist solche, die physiologischer-weise im Gastrointestinaltrakt sind h ufig in Deutschland werden pro Jahr Patienten wegen IAI behandelt [1]. IAI sind der zweith ufigste Infektionsfokus bei Patienten mit schwerer Sepsis (25%) [2, 3] und die zweith ufigste Ursache f r die Mortalit t an Intensiv-stationen [4]. Man unterscheidet zwischen unkomplizierten und komplizierten IAI.

2 Unkomplizierte IAI heilen entweder im Zuge einer antimikrobiellen Therapie oder (seltener) spontan ab, w hrend komplizierte IAI (cIAI) zus tzlich einer chirurgi-schen oder interventionellen Therapie bed sind die h ufigsten in der Chirurgie auftretenden Infektionen , treten postoperativ auf und sind zumeist poly-mikrobiell bedingt (3 4 unterschiedliche Erreger pro Infektion [5]). Das Keimspektrum von ambulant erworbe-nen cIAI unterscheidet sich von jenem bei nosokomialen cIAI im letzteren Fall ist die Rate mul-tiresistenter Erreger erheblich h -her (Abb. 1) [2, 6].Rezente nderungen in der Epi-demiologie von IAI und abdominel-ler Sepsis bestehen erstens in einer Zunahme der Sepsisf lle ins gesamt, zweitens in einer Zu nahme der bakteriellen Problem keime und drittens in einer Zunahme der Pilz- Intraabdominelle InfektionenVorsitz: Dr.

3 Florian Thalhammer Teilnehmer: Dr. Andrea Grisold, Prim. Dr. Christoph H rmann, Prim. Dr. Peter Krafft, Dr. Robert Krause, Dr. Cornelia Lass-Fl rl, Dr. Arno Lechner, Prim. Dr. Wolfgang Schima, Dr. Bela Teleky, Dr. G nter Weiss, Prim. Dr. Chris-toph Wenisch, Prim. Dr. Etienne Wenzl, OA Dr. Peter Wimmer, Dr. Markus ZeitlingerConsensusStatementUnter Patronanz der M rz 2011 SupplementumDie Zeitschrift der rztinnen und rzteSeite 2 | Supplementum, M rz 2011 , , ., - ., Infektionen , wobei letztere auch durch intensivierte Diagnostik erkl rbar sein k Klassifikation der PeritonitisDie Peritonitis l sst sich im Wesentlichen in f nf Gruppen einteilen [2].

4 Bei den eher seltenen prim ren Peritonitiden handelt es sich zumeist um Monoinfektionen, die h mato-gen oder lymphogen entstehen. Die juvenile Form der spon-tanen bakteriellen Peritonitis (SBP) entsteht meist h mato-gen (Erreger: h ufig A-Streptokokken oder Pneumokokken). Bei Erwachsenen tritt eine SBP oft bei Leberzirrhose oder Immunsuppression auf (Erreger h ufig: E. coli, Klebsiellen, Enterokokken). Weitere Formen der prim ren Peritonitis sind die Peritonitis bei Tbc und bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD).Die sekund ren Peritonitiden sind mit ca. 80% am h ufigs-ten und beruhen zumeist auf Misch- Infektionen . Ursachen sind die Per-fora tion von Hohlorganen ( bei Appendizitis, Cholezystitis, entz nd-lichen Darmerkrankungen ), Trau-ma ta (Bauchtrauma, iatrogen bei Koloskopie oder im Rahmen einer Peritonealdialyse) sowie nach opera-tiven l sst sich zwischen lokal ab-gegrenzten und diffusen Formen un-terscheiden, wobei Erstere meist k r-zer bestehen und eine geringere Erregerzahl aufweisen als Letztere.

5 Die postoperative Peritonitis stellt ei-ne distinkte Gruppe innerhalb der sekund ren Peritonitiden dar und wird oft von Problemkeimen (Auf-treten von multiresistenten Erregern) verursacht. Analoges gilt f r die ab-dominelle Sepsis. Tritt diese posto-perativ auf, so scheitert h ufig die Fokus sanierung, und die Letalit t ist hoch [6].Die terti re Peritonitis ist definiert als persistierende Peritonitis trotz ad quater chirurgischer und antimikrobieller Therapie mit Selektion von Enterokokken oder anderen multiresisten-ten Erregern und berwucherung durch quart re Peritonitis wird definiert als intraabdomineller Abszess oder als nosokomiale Peritonitis ( bei Etappen-lavage).

6 Unter den Sonderformen der Peritonitis sind vor allem Katheter-assoziierte Formen, die Peritonitis bei kontinuierli-cher ambulanter Peritonealdialyse und die Candida-Peri-tonitis von r die Beurteilung des Schweregrads lassen sich Score-Systeme wie der Mannheimer-Peritonitis-Index (MPI) [7] oder der APACHE-II-Score Charakteristika von Patienten, die mit einem erh h-ten Risiko f r Infektionen mit multiresistenten Erregern ein- Dr. Robert KrauseKlin. Abt. f r Lungen-krankheiten/Infektiologie, f r Innere Medizin I, MU GrazPrim. Dr. Peter KrafftInstitut f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin, Krankenanstalt Rudolfstiftung, WienPrim. Christoph H rmannAbt.

7 F r An sthesiologie und Intensivmedizin,Landesklinikum St. P Dr. Florian ThalhammerKlin. Abt. f r Infektionen und f r Innere Medizin I, MU Dr. Andrea GrisoldInstitut f r Hygiene,Mikrobiologie und Umweltmedizin, MU GrazAbb. 1: Erregerspektrum bei ambulant und nosokomial erworbenen IAIQ uelle: [2]Inzidenz (%)Enterococci4035302520151050 Legende: CA-IAI = ambulant erworbene IAI HA-IAI = nosokomiale IAI CNS = Koagulase-negative StaphylokokkenS. aureusCNSS treptococciE. coliEnterobacter aureusS. aureusS. aureusCNSCNSCNSS treptococciStreptococciE. coliE. coliE. coliEnterobacter ,001p<0,05p=0,05p=0,005p=0,005p<0,05CA-I AIHA-IAIE nterococciEnterococciEnterococciSuppleme ntum, M rz 2011 | Seite 3 Die Zeitschrift der rztinnen und rztehergehen, sind hoher MPI- oder APACHE-II-Score [8, 9], l n-gere pr operative Hospitalisierungsdauer, Vorliegen einer postoperativen Peritonitis, Vortherapie mit Antibiotika, post-operative Dauer sowie postoperative Umstellungen der an-timikrobiellen Therapie und Gesamtdauer des Spitals-aufenthalts [6].

8 2. Mikrobiologie und Keimspektrum und ResistenzsituationDie normale Flora des Gastrointestinaltrakts zeigt eine gro e Vielfalt, wobei die Keimzahlen generell von oral nach aboral zunehmen. In den letzten Jahren ist eine Zunahme von multiresistenten Keimen in der Darmflora zu beobachten. So finden sich unter den Enterobakterien ( bei E. coli und Klebsiellen) vermehrt ESBL-( Extended-Spectrum Beta-Laktamase )-Bildner. Weitere resistente Erreger, die bei cIAI eine Rolle spie-len, sind MRSA ( Methicillin-resistenter Staphylococcus aure-us ), Enterococcus faecium und VRE ( Vancomycin-resistente Enterokokken ), weiters Pseudomonas- und Acinetobacter-St mme sowie selten Stenotrophomonas Resistenzsituation liegen mit dem AURES-Bericht nun ak-tuelle sterreichische Daten vor.

9 So betrug in sterreich im Jahr 2009 die Rate an ESBL-positiven mmen 9,8%, bei ESBL-bildenden Klebsiella pneumoniae waren es 8,4%. Die Rate von nicht auf Cephalosporine der dritten Generation empfind-lichen mmen liegt in sterreich bei knapp 8%.Die Rate Carbapenem-resistenter Pseudomonas-aeruginosa-St mme ist seit 2007 wieder r ckl ufig und betr gt derzeit 8,9%. Die Rate an MRSA ist insgesamt seit dem Jahr 2000 deutlich r ckl ufig; sie betrug 2009 5,9%, wobei Vancomycin-resistente MRSA kaum vorkommen [10]. Die VRE-Rate liegt in sterreich derzeit unter 5%. Mikrobiologische DiagnostikEine ad quate mikrobiologische Diagnostik bildet die Basis f r eine effiziente und wirtschaftliche Antibiotikatherapie.

10 Die entnommene Probe sollte repr sentativ f r die vorlie-gende Infektion sein. Empfehlenswert ist die Einsendung von ausreichend Material in mehreren Sets von Blutkultur-Flaschen, zus tzlich ist es auch sinnvoll, eine geringe Menge (ca. 0,5ml) Nativmaterial an das mikrobiologische Labor zur Untersuchung einzuschicken [4]. Blutkulturen werden f r Patienten mit ambulant erworbenen IAI nicht routinem ig empfohlen, sie k nnen jedoch n tzliche epidemiologische Information liefern. Auch f r eine Routine-Gram-F rbung gibt es bei ambulant erworbenen IAI keinen bewiesenen Nutzen. Bei nosokomialen Infektionen kann eine Gram-F rbung helfen, Hefepilze effizienter zu identifizieren.