Auto-Imunidade ANCA (Anticorpo Anti-Citoplasma de ...

1 136 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1 RESUMOA terap utica com drogas antitireoidianas pode ser acompanhada deefeitos colaterais. Propiltiouracil (PTU) pode induzir vasculites anticorpoanti-citoplasma de neutr filos (ANCA) positivas, na maioria das vezesrelacionadas ao subtipo mieloperoxidase (ANCA-MPO). O nosso objetivo relatar o caso de uma paciente com doen a de Graves que desenvolveuauto-imunidade induzida por PTU, com manifesta es cut neas,pulmonares e renais, associadas positividade do ANCA. O examean tomo-patol gico pulmonar revelou hemorragia difusa e a bi psia renaldemonstrou glomeruloesclerose segmentar e focal. Foi tratada compulsoterapia com cortic ides e ciclofosfamida, com boa evolu o cl caso enfatiza a necessidade de detec o e tratamento precoce desteefeito adverso relativamente raro do PTU.

2 (Arq Bras Endocrinol Metab2007;51/1:136-141)Descritores:Vascu lite; Propiltiouracil; ANCAABSTRACTA ntineutrophil Cytoplasmic Antibody (Anca)-AssociatedAutoimmune Disease Induced by drugs sometimes cause severe complications. Propylthiouracil(PTU) can be associated to ANCA positive vasculitis, most often related tomyeloperoxidase subtype (ANCA-MPO). Our objective is to describe afemale patient with Graves disease, who developed PTU induced-autoimmune disease, with cutaneous, pulmonary, and renal lesions,associated with ANCA. Histopathological examination revealed diffusepulmonary hemorrhage, and focal segmental glomerulosclerosis at thekidney biopsy. She was treated with systemic corticosteroid therapy andcyclophosphamide, with clinical improvement.

3 This case highlights theneed for greater awareness of this relatively rare adverse effect ofpropylthiouracil. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1:136-141)Keywords:Vasculitis; Propylthiouracil; ANCAATERAPIA COM DROGAS antitireoidianas (DAT), como propiltiouracil(PTU) e metimazol (MTM), comumente usada na Doen a deGraves. Pode ser acompanhada de v rios efeitos colaterais, tais comoeleva o de enzimas hep ticas, leucopenia, rashcut neo e s o consideradas efeitos colaterais raros (1).As vasculites afetam v rios rg os e sistemas e s o consideradasdoen as sist micas. Podem ser prim rias ou secund rias, sendo que asprimeiras incluem as que envolvem grandes, m dios ou pequenos vasos.

4 Osegundo grupo compreende aquelas relacionadas a doen as reum ticas ouauto-imunes, infec es, drogas, subst ncias t xicas e neoplasias. As drogasmais comumente associadas a vasculites s o antibi ticos, medica es anti-apresenta o de casoAuto-Imunidade ANCA (Anticorpo Anti-Citoplasma deNeutr filos) Positiva Induzida por Propiltiouracil: Relato de Caso e Revis o da LiteraturaN DILACECYNPIETSZKOWSKIGISAHAMARAL DECARVALHOHEVELYNNOEMBERG DESOUZACL UDIOROG SAUGUSTOBORAZOHANSGRAFMAURICIO DECARVALHOR ecebido em 12/04/06 Aceito em 23/06/06 Servi o de Endocrinologia eMetabologia da UniversidadeFederal do Paran SEMPR,Curitiba, ticas n o esteroidais, cloroquina, penicilamina,ouro, carbimazol, propiltiouracil, inibidores da enzimaconversora da angiotensina e drogas citot xicas(quimioterapia) (2-4).

5 Anticorpos Anti-Citoplasma de neutr filos(ANCA) s o importantes marcadores sorol gicos paracertas vasculites de pequenos vasos. Podem serdivididos em dois grupos, os anticorpos anti-mieloperoxidase (MPO), que produzem um padr ofluorescente perinuclear (p-ANCA), e os anticorposanti-proteinase 3 (PR3), que produzem padr o cito-plasm tico imunofluoresc ncia. Anticorpos ANCA espec ficos para a proteinase 3 e mieloperoxidase est oassociados com as vasculites necrosantes, especial-mente com a Granulomatose de Wegener (GW),poliange te microsc pica (PAM) e glomerulonefritecresc ntica idiop tica (5).Propiltiouracil pode induzir vasculites ANCA positivas, com a forma o de auto-anticorpos policlo-nais, sendo a maioria relacionada com o ANCA-MPO (ou ANCA-p), embora casos positivos paraANCA-PR3, elastase humana leucocit ria e lacto-ferrina tamb m possam ser observados.

6 Habitual-mente, com a retirada da medica o ocorre resolu odos sinais e sintomas e queda dos n veis de , nos casos mais graves, h neces-sidade de administra o de imunossupressores. Cu-riosamente, t tulos altos ou ascendentes de ANCA-MPO podem ser observados na fase de remiss o,independentemente de recorr ncia cl nica. Deve-seressaltar ainda que a presen a do ANCA, associadaou n o vasculite, pode ocorrer anos ap s otratamento com o PTU. Outra quest o controversa a possibilidade do hipertireoidismo per seinduzir aforma o do ANCA (3,6-9).RELATO DO CASOP aciente feminina de 43 anos, branca, com diagn sticode Doen a de Graves em tratamento com propil-tiouracil (200 mg por dia) h dois anos, sem outras co-morbidades, referiu aparecimento de m culasarroxeadas em membros inferiores h 4 meses,associadas a edema leve local, com dura o de tr s diase remiss o espont nea posterior.

7 Dois meses ap shouve aparecimento de p pulas avermelhadas e edemaem membros inferiores, al m de astenia e ins ocasi o, a paciente procurou atendimentom dico e realizou os exames demonstrados na tabela proposto o diagn stico de vasculite induzida pelouso do PTU e a medica o foi suspensa. A cintilografiacervical anterior revelou gl ndula tire ide aumentadade tamanho, morfologia preservada, distribui o doradioiodo difusamente heterog nea e n vel de capta oem 24 horas de 54,2%. A paciente foi submetida a doseterap utica 131iodo, com 25 mCi. Vinte e dois diasap s a realiza o do iodo radioativo a paciente foiinternada por dispn ia de moderada intensidade,iniciada h um dia, acompanhada de dor tor cicaventilat rio-dependente, sem tosse, febre ou les es depele associadas.

8 Estava em uso de beta-bloqueador eanticoncepcional oral. Encontrava-se normotensa,com taquicardia e taquipn ia leves, mucosas hipo-coradas, tire ide discretamente aumentada e semnodula es, ausculta card aca normal, diminui o domurm rio vesicular direita com estertores crepitantesem ter os m dio e basal bilateralmente, al m de edemade membros inferiores. Realizou raio-X de t rax, quedemonstrou infiltrado pulmonar intersticial bilateraldifuso (figura 1). Os principais exames laboratoriais daadmiss o est o resumidos na tabela ANCA por PropiltiouracilPietszkowski et Bras Endocrinol Metab2007;51/1 Tabela laboratoriais durante o in cio das manifesta es cut neas induzidas pelo DE REFER NCIAV olume globular41,6%35 45%Hemoglobina14,0 g/dl12,0 15,5 g/dlVCM80,8 fl80 100 flVHS128 mm em 1 hora1 20 mm/horaProte na C reativa26 mg/dl1,9 2,5 mg/dlCreatinina0,87 mg/dl0,6 1,2 mg/dltra os de prote naNegativo at +Parcial de hem ceas/mlAt hem leuc citos/mlAt leuc citos/mlAus ncia de cilindrosAus ncia de cilindrosCrioglobulinanegativaNegativaC- ANCA negativoNegativoP-ANCA1.

9 1280 NegativoA tomografia de t rax mostrou opacidadescom padr o de vidro fosco centrais nos pulm es esinais de hipertens o pulmonar, compat veis comvasculite ou hemorragia pulmonar, com padr o dedano alveolar difuso (figura 2). O lavado bronco-alveolar revelou sangue vivo na luz br nquica, 200leuc citos, 19% de neutr filos, 21% de linf citos,13% de macr fagos e macr fagos com hemossiderinaem 47% das c lulas desta linhagem. As culturas foramnegativas. A bi psia, atrav s da fibrobroncoscopia,demonstrou hemorragia antiga (hemossiderina) emluz de alv olos e parede alveolar, com escassos vasos,a maioria deles apresentando rompimento demembrana basal.

10 Endoscopia digestiva alta reveloules o polip ide do c rdia, com exame an tomo-patol gico compat vel com p lipo g strico hiperpl -sico. A espirometria foi normal e os volumes pul-monares apresentaram discreta redu o do volume dereserva expirat rio e da capacidade residualfuncional, al m de estudo difusional no limiteinferior da normalidade. O ecocardiograma de-monstrou ventr culo esquerdo pouco hipertrofiado,com dimens o interna e fun o sist lica bi psia renal, que revelou quadrohistopatol gico sugestivo de glomeruloesclerosesegmentar e paciente foi submetida a transfus o deconcentrado de hem cias, pulsoterapia com metilpred-nisolona (500 mg IV ao dia por tr s dias) eciclofosfamida 850 mg IV, com boa resposta.