Belgische

1 BAPCOCB elgian Antibiotic Policy Coordination CommissionBelgische gids voor anti-infectieuze behandelingin de ambulante praktijk2021 Een rationeel van de update van de Gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk 2019/2021 ..6 RespiRatoiRe infecties Acute keelpijn ..8 Acute epiglottitis ..12 Laryngitis stridulosa ..13 Acute infecties van de lage luchtwegen bij kinderen ..14 Bronchiolitis ..15 Acute infecties van de lage luchtwegen bij volwassenen ..16 Acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD) ..17 Influenza (seizoensgriep) ..18 Verkoudheid ..19 Pertussis (kinkhoest) ..20 Huid & Weke delen Acne ..21 Impetigo ..22 Cellulitis en erysipelas ..23 Bijtwonden ..24 Herpes labialis ..25 Varicella en herpes zoster (zona) ..26 Ziekte van Lyme - Erythema migrans (EM) ..27 Scabies (schurft) ..28 Postpartum mastitis ..29 Huidinfecties met candida of schimmel (Intertrigo, luierdermatitits, tinea pedis, corporis, cruris).

2 30 Orofaryngeale candidose ..31 Onychomycose ..32uRoGenitale infecties Acute cystitis ..33 Acute pyelonefritis ..35 Acute prostatitis ..36 Orchi-epididymitis ..37 Pelvic Inflammatory Disease (PID) ..38 Acute Vulvo-vaginitis ..39 Urethritis ..41 Syphilis ..42 Herpes genitalis ..43 Partnerbehandeling en behandeling van asymptomatische Seksueel Overdraagbare Infecties (SOI) ..44 GastRointestinale infecties Acute gastro-enteritis (geen reizigersdiarree) ..45 Diverticulitis ..46 Peri-anaal abces ..47 Eradicatie van Helicobacter pylori ..48stomatoloGiscHe infecties Tandabces ..49oftalmoloGiscHe infecties Acute conjunctivitis ..50 Antibioticabeleid en beheersing van zorginfecties in woonzorgcentra ..51mRsa S. aureus en MRSA ..52 Inhoudsopgave1 | InleidingGids anti-infectieuze behandelingBAPCOC 2021federale overheidsdienstVOLKSGEZONDHEID,VEILIGHEI D van de VOEDSELKETENEN LEEFMILIEU muunaandoeningen zoals reumatische aandoenin-gen en systeemziekten, inflammatoire darmziekten en psoriasis is er geen beduidende immunosup-pressie.

3 Een uitzondering is actieve lupus. De lijst van immunosuppressieve medicatie kan u vinden via deze elke behandeling met antibiotica kunnen zich resistente stammen ontwikkelen, zowel bij com-mensale als bij pathogene bacteri n. Deze micro-bi le resistentie kan overgedragen worden tussen bacteri n onderling, maar resistente bacteri n kun-nen ook worden overgedragen tussen personen onderling. Zo blijkt dat personen die recent gehos-pitaliseerd werden of die recent antibiotica hebben gekregen en kinderen in een kinderdagverblijf vaker drager zijn van resistente bacteri n (2, 3, 4). Bovendien werd aangetoond dat de prevalentie van resistente pneumokokken hoger is in gebie-den waar veel antibiotica worden gebruikt (5).Het rationeel gebruik van antibiotica is dus essen-tieel om de toename van de microbi le resistentie een halt toe te roepen. De behandeling van (multi)resistente bacteri n kan immers zeer moeilijk zijn, waardoor men gedwongen wordt een beroep te doen op antibiotica die parenteraal moeten wor-den toegediend, die meer nevenwerkingen heb-ben en/of duurder zijn.

4 1. Indicaties voor en risico s van een behandeling met antibiotica Het menselijk lichaam beschikt over uitstekende natuurlijke afweermechanismen tegen infecties. De meeste courante infecties in de ambulante praktijk genezen spontaan en antibiotica heb-ben dan zeer weinig of zelfs geen invloed op het ziekteverloop. Antibiotica zijn enkel noodzakelijk in de behandeling van infecties veroorzaakt door virulente bacteri n of wanneer het immuunstelsel van de pati nt sterk aangetast is (immuunsuppres-sie) of wanneer een infectie zeer ernstig verloopt (bijvoorbeeld sepsis). De verhouding tussen het mogelijke nut van de antibiotherapie en het risico op nevenwerkingen (met inbegrip van de ontwik-keling van resistentie) moet voor elke individuele pati nt worden bekeken. Een antibioticum kan ook overwogen worden in geval van co-morbiditeit of bij kwetsbare leeftijdsgroepen (zeer jonge kinde-ren of hoogbejaarde mensen).

5 Vaak beschikken we niet over wetenschappelijke gegevens om het beleid bij deze specifieke pati ntengroepen te onderbouwen. Het is aan de arts om te oordelen op basis van risicofactoren, voorgeschiedenis en kliniek wie risicopati nten zijn en wanneer een antibioticum verantwoord de betekenis van immunogecompro-mitteerd verwijzen we naar het advies van de Hoge Gezondheidsraad vaccinatie van immu-nogecompromitteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen (1): mensen kunnen immunoge-compromitteerd zijn door een primaire of aange-boren immuunstoornis of door een secundaire of verworven immuunstoornis. Deze laatste komen vooral voor door immuunsuppressieve aandoe-ningen of immunosuppressieve geneesmiddelen. Onderliggende aandoeningen zijn hemato-on-cologische aandoeningen; HIV met CD4- aantal < 500. Bij chronische inflammatoire (auto)-im-Een rationeel antibiticumgebruikDe editie 2019 van de Belgische gids voor an-ti-infectieuze behandeling in de ambulante prak-tijk geeft een stand van zaken van de huidige wetenschappelijke kennis met betrekking tot het nut en de werkzaamheid van anti-infectieuze ge-neesmiddelen in de behandeling van courante infecties in de ambulante praktijk.

6 De gids bevat richtlijnen voor de behandeling van deze infecties, gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur en gevalideerd voor toepassing in Belgi door lokale experten. Ondanks het feit dat vooral bacteri le infecties en behandeling met antibiotica aan bod komen, wordt ook aandacht besteed aan virale infecties, gist- en schimmelinfecties, antivirale middelen en antimycotica die relevant zijn voor de ambulante praktijk. Er werd bewust niet ingegaan op het belang en de plaats van vaccinaties. Voor eventueel andere dan anti-infectieuze behandelin-gen, verwijzen we naar de uitgebreidere aanbeve-lingen voor goede medische praktijkvoering. 2 | InleidingGids anti-infectieuze behandelingBAPCOC 2021federale overheidsdienstVOLKSGEZONDHEID,VEILIGHEI D van de VOEDSELKETENEN LEEFMILIEU3. Keuze van het antibioticumBij de keuze voor een bepaalde antibioticu-mklasse zijn de infectiefocus, de vermoedelijke ziekteverwekker(s) en de geneesmiddelena-namnese belangrijk.

7 Hiervoor wordt gesteund op de wetenschappelijke literatuur. Bij de keuze tussen verschillende moleculen met vergelijkbare werkzaamheid worden volgende criteria ge-hanteerd: a. werkingsspectrum (zo nauw mogelijk); b. nevenwerkingen;c. gekende lokale resistentiecijfers; d. verwachte therapietrouw; e. kostprijs. Op basis hiervan wordt regelmatig gekozen voor n bepaalde molecule in plaats van een klasse van antibiotica. Bovendien wordt ervoor geopteerd bepaalde moleculen te reserveren voor de tweede lijn. de werking (concentration-dependent killing). De relevante parameters zijn Cmax/MIC en AUC/MIC. Deze antibiotica worden best verdeeld over een beperkt aantal toedieningen om zo hoog mogelijke piekconcentraties te bereiken (voorbeeld: moxi-floxacine in 1 gift per dag). Voor -lactam-antibiotica is de werking niet alleen gerelateerd aan hun concentratie maar ook aan de duur van blootstelling hoe langer de bacterie blootgesteld wordt aan een concentratie van het antibioticum boven de MIC hoe beter de werking (time-dependent killing).

8 De relevante parameter is time above MIC . Deze antibiotica worden best verdeeld over een groot aantal toedieningen om de blootstellingstijd zo lang mogelijk te maken (voorbeeld: amoxicilline in 3 4 giften per dag). In deze gids zal bij elke behandeling ook de duur van de behandeling vermeld worden. Vaak zijn de verpakkingen groter dan nodig. Het is belan-grijk om aan de pati nten uit te leggen dat in die gevallen de verpakking niet moet uitgenomen worden, maar dat het voorschrift van de arts moet gevolgd worden. 2. Correct gebruik van antibioticaAntibiotica zijn onmisbaar in de behandeling van ernstige infecties zoals bacteri le meningitis, sepsis, pyelonefritis en osteomyelitis maar kun-nen ook aangewezen zijn bij andere minder erns-tige infecties. In elk geval is hun correct gebruik essentieel om het risico op ontwikkeling van resistentie te be-perken. Volgende aspecten verdienen voldoende aandacht: correcte dosis (voldoende hoog); correcte duur (zo kort mogelijk); correcte frequentie van toediening; opeenvolgende antibioticakuren bij dezelfde pati nt zoveel mogelijk vermijden (zeker met verschillende moleculen); het aantal antibioticakuren binnen n ge-meenschap of een bredere populatie zoveel mogelijk beperken (zeker met verschillende moleculen) het respecteren van de innamemodaliteiten (bvb.)

9 Ten opzichte van de maaltijd).In het menselijk lichaam bestaat er een interactie tussen het antibioticum en de ziekteverwekker, waarbij volgende farmacodynamische parameters een belangrijke rol spelen: de minimale inhibito-rische concentratie (MIC), de maximale concen-tratie van het antibioticum (Cmax), het tijdsinterval gedurende hetwelk de concentratie van het anti-bioticum de MIC overschrijdt (time above MIC), en de oppervlakte onder de tijd-concentratiecurve voor het antibioticum (area under the curve of AUC).Het belang van deze parameters varieert in functie van de antibioticumklasse. Voor bepaalde antibio-tica zoals aminosiden en chinolonen is de werking sterk gerelateerd aan hun maximale concentra-tie hoe hoger de piekconcentratie hoe beter 3 | InleidingGids anti-infectieuze behandelingBAPCOC 2021federale overheidsdienstVOLKSGEZONDHEID,VEILIGHEI D van de VOEDSELKETENEN LEEFMILIEUBij volledige penicillineresistentie behouden be-paalde chinolonen, zoals moxifloxacine en (in mindere mate) levofloxacine, op dit ogenblik nog een goede activiteit.

10 Het is echter van het grootste belang om deze producten zo weinig mogelijk te gebruiken om het ontstaan van resistentie (niet alleen bij pneumokokken, maar vooral ook bij En-terobacteriaceae in de darmflora) tegen te gaan. Bovendien nemen de waarschuwingen voor po-tentieel ernstige nevenwerkingen toe. Gezien de hoge resistentiecijfers voor macroliden ( in 2017) en tetracyclines ( % in 2017)) zijn deze klassen evenmin alternatieven (7). In het kader van een verantwoord antibioticu-mbeleid, zal bij indicatie voor een antibioticum bij een respiratoire infectie de voorkeur gege-ven worden aan amoxicilline in voldoende hoge dosis aangezien dit effectief is in >99% van alle pneumokokkeninfecties. In het geval van type I penicilline-allergie zullen de hierboven vermelde chinolonen (bij voorkeur moxifloxacine) wel als al-ternatief worden zoals pneumonie wordt dit om die reden niet langer als alternatief voorgesteld.