BULLETIN INDIVIDUEL DE MODIFICATION

1 BULLETIN INDIVIDUEL DE MODIFICATION . BULLETIN retourner votre correspondant paie ou ressources humaines avec les pi ces justificatives ENTIT EMPLOYEUR (CADRE RESERV L'ENTREPRISE) DATE D'EFFET DE LA MODIFICATION . Raison Sociale / Soci t :_____. mm mm mm Etablissement :_____. _____. Siret :_____. LE SALARI mmmmmmmmmm (MATRICULE). Code Connexion Nom Pr nom Date de naissance N S curit sociale (1) No mie mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd OUI NON. Adresse _____. Code postal _____ Ville _____. Adresse lectronique _____ _____. T l phone : mm mm mm mm mm NATURE DE LA MODIFICATION . Mariage, Concubinage ou Pacs Terme des droits d'un enfant charge Divorce, s paration Terme de la dispense d'affiliation des ayants droit Naissance Terme des droits d'un enfant salari . D c s d'un ayant droit Salari en activit : Application sur paie du mois _____. Salari en suspension de contrat de travail : MODIFICATION de la cotisation pr lev e par la mutuelle J'adh re dans la cat gorie correspondant ma situation r elle de famille (voir au verso).

2 Isol Duo + Famille Isol par d rogation OPTION MA PR VOYANCE SANT +. En cas de : Changement de situation de famille Changement de situation administrative justifiant un changement de cat gorie de cotisation Adh sion au r gime optionnel ma pr voyance sant + R siliation du r gime optionnel ma pr voyance Sant +. Cocher la case correspondant votre choix NATURE DE LA MISE JOUR DES AYANTS DROIT : Ajout ou Suppression Lien de parent Nom Pr nom Date de naissance N S curit sociale Code Connexion (1) No mie Conjoint OUI NON. mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd Enfant OUI NON. mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd Enfant OUI NON. mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd Enfant OUI NON. mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd (1) Code : R gime de S curit sociale : A : R gime G n ral ; B : R gime Alsace-Moselle ; C : R gime Etudiant ; D : Autre R gime 4Je joins les pi ces justificatives indiqu es au verso HUMANIS Pr voyance - Institution de pr voyance r gie par le Code de la S curit sociale, Mutex agit en tant qu'interlocuteur unique, mandat e issue de la fusion de Aprionis Pr voyance, Vauban Humanis Pr voyance et Novalis Pr voyance cet effet par les mutuelles assureurs num r es au contrat.

3 (D cision n 2012-C-107 du 23 octobre 2012 - n 0267 du 16/11/2012) Soci t anonyme directoire et conseil de surveillance, au capital de 37 302 300 euros Si ge social : 7, rue Magdebourg - 75016 PARIS Entreprise r gie par le Code des assurances - RCS Nanterre 529 219 040. Si ge social : 125 avenue de Paris - 92327 Ch tillon cedex Contrat collectif coassur par HUMANIS Pr voyance et par MUTEX agissant pour elle-m me et pour le compte d'organismes mutualistes coassureurs (dont la liste figure dans la notice d'information) l'ayant mandat cet effet. Autorit de contr le : ACPR - 61 rue de Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09. Pi ces joindre Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). + Copie du livret de famille, s'il y a des enfants non charge S curit sociale. Adh rent + Relev d'Identit Bancaire du compte sur lequel vous d sirez recevoir les prestations. Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me Conjoint assur social.

4 Justificatif de vie commune sous la forme d'une quittance de loyer, facture EDF, d'un avis d'imposition Concubin + Attestation d'immatriculation S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me assur social. Pacte Civil de Solidarit ou attestation d'inscription au registre du greffe du Tribunal d'Instance Partenaire de PACS. + Attestation d'immatriculation S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me assur social. Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale) du salari ou de Enfant charge au sens de la S curit sociale son conjoint ou concubin, justifiant de la qualit d'ayant droit. Certificat de scolarit ou copie carte d' tudiant Enfant de moins de 26 ans, tudiant + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale) du r gime tudiant. Enfant de moins de 26 ans, en contrat d'apprentissage ou Contrat d'apprentissage ou de formation en alternance formation en alternance + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale).

5 Certificat de scolarit de la derni re ann e d' tudes. Enfant de moins de 26 ans ayant termin ses tudes et en + Attestation d'inscription au P le Emploi. recherche d'un premier emploi, dans la limite de 12 mois + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). Enfant atteint d'une infirmit l'emp chant de se livrer une activit . Notification d'invalidit ou d cision de la CDAPH. r mun r e (selon la r glementation ). Notification d'invalidit ou d cision de la CDAPH. Enfant atteint d'une infirmit et ayant une activit r num r e + Dernier BULLETIN de salaire. Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). Enfant salari + Avis d'imposition de l'enfant ou du parent si rattachement fiscal. + Attestation d'inscription au P le Emploi. Les cotisations varient et sont pay es en fonction de la situation r elle de famille du salari selon les d finitions suivantes : Cotisation Isol : Pour les salari s seuls (c libataires, veufs, divorc s ou s par s de corps, d clarant ne pas avoir d'ayants droit).

6 Par d rogation : les salari s ayant des ayants droit mais dont le conjoint et les enfants sont d j couverts par un r gime obligatoire de remboursement de frais de sant . Dans ce cas, vous devez produire, l'appui de votre demande d'adh sion Isol , une attestation de l'employeur de votre conjoint. Ce document sera renouveler chaque ann e, et remettre votre service du personnel. Cotisation Duo + : Pour les salari s mari s, pacs s ou vivant en concubinage sans enfant charge ;. Pour les salari s seuls (c libataires, veufs, divorc s ou s par s de corps) et qui ont un ou plusieurs enfants charge. Cotisation Famille : Pour les salari s mari s, pacs s ou vivant en concubinage et qui ont un ou plusieurs enfants charge. En cas d'adh sion au r gime optionnel facultatif Ma Pr voyance Sant + , le salari doit cotiser dans la m me cat gorie (Isol ou Duo +. ou Famille) que pour le r gime de r f rence obligatoire, Ma Pr voyance Sant.

7 CADRE R SERV AU SALARI CADRE R SERV L'ENTREPRISE. Fait _____ le _____ Fait _____ le _____. 14315 - R alisation PAO Mutex - 05 / 14. Signature pr c d e de la mention lu et approuv Signature et cachet HUMANIS Pr voyance, Mutex et votre mutuelle mettent en uvre un traitement de donn es caract re personnel afin de g rer votre contrat. Les donn es collect es sont indispensables cet effet. Elles pourront tre utilis es dans le cadre des op rations de contr le et le cas ch ant de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d'un droit d'interrogation, d'acc s, de rectification et d'opposition pour motifs l gitimes concernant ces donn es, que vous pouvez exercer par courrier, accompagn . dune copie d'un titre d'identit , aupr s de votre mutuelle, de Mutex ou HUMANIS Pr voyance. Je m'oppose recevoir vos offres commerciales.