BULLETIN INDIVIDUEL D’AffILIATIoN - …

1 BULLETIN INDIVIDUEL D' affiliation R gime d'accueil des retrait s BULLETIN retourner votre mutuelle accompagn des pi ces justificatives et de l'autorisation de pr l vement des cotisations EMPLOYEUR (cadre reserv l'entreprise). Raison Sociale / Soci t :_____ Date d'effet de l'adh sion Etablissement :_____. mm mm mm _____. (Date de d part en retraite). Siret :_____. atteste que Mme : _____. t salari (e) de l'entreprise jusqu'au : mm mm mm date de son d part en retraite. inscription des b n ficiaires retrait ADH RENT. Code Connexion Nom Pr nom Date de naissance N S curit sociale (1) No mie mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd OUI NON. Adresse _____. Code postal : rrrrr Ville _____. T l phone : mm mm mm mm mm Adresse mail _____. Conjoint du retrait . Code Connexion Nom Pr nom Date de naissance N S curit sociale (1) No mie mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd OUI NON. Enfants charge (2). Code Connexion Nom Pr nom Date de naissance N S curit sociale (1) No mie mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd OUI NON.

2 Mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd OUI NON. OUI NON. mm mm mm ccgcgcgcggcggd cgd (1) Code : R gime de S curit sociale : A : R gime G n ral ; B : R gime Alsace-Moselle ; C : R gime Etudiant ; D : Autre R gime (2) Pour toute famille sup rieure trois enfants, veuillez joindre un BULLETIN compl mentaire 4Je joins les pi ces justificatives indiqu es au verso CONNEXION NOEMIE (cocher les cases si besoin). Pr cisez si vous autorisez l' change d'information entre votre caisse d'Assurance maladie et votre mutuelle (connexion NOEMIE). HUMANIS Pr voyance - Institution de pr voyance r gie par le Code de la S curit sociale, Union Nationale de la Pr voyance de la Mutualit Fran aise (UNPMF). issue de la fusion de Aprionis Pr voyance, Vauban Humanis Pr voyance et Novalis Pr voyance union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualit , (D cision n 2012-C-107 du 23 octobre 2012 - n 0267 du 16/11/2012) immatricul e au r pertoire Sirene sous le n 442 574 166, Si ge social : 7, rue Magdebourg - 75016 PARIS agr e pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22.

3 Si ge social : 125, avenue de Paris - 92327 CH TILLON Cedex. Contrat collectif coassur par HUMANIS PR VOYANCE et par l'UNPMF agissant pour elle-m me et pour le compte d'organismes mutualistes coassureurs (dont la liste figure dans la notice d'information) l'ayant mandat cet effet. Choix DU niveau de garantie Cochez la case de votre choix : Convention Sant : Cette garantie permet, pour une cotisation mod r e, de rembourser des frais m dicaux courants sur la base des tarifs pris en charge par la S curit sociale. Elle a t labor e pour offrir un niveau de couverture comparable celle apport e pr alablement la mise en place de l'Accord Groupe par les mutuelles d'entreprises existantes au sein du Groupe SAFRAN ;. Safran Sant : Apportant une couverture l'identique de celle pr vue par le r gime obligatoire des salari s actifs (Ma Pr voyance Sant ) ;. Safran Sant + : Apportant une couverture l'identique de celle pr vue par le r gime obligatoire compl t par l'option facul tative du r gime des actifs (Ma Pr voyance Sant +).

4 Pi ces joindre Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). + Copie du livret de famille, s'il y a des enfants non charge S curit sociale. Adh rent + Relev d'Identit Bancaire du compte sur lequel vous d sirez recevoir les prestations. Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me Conjoint assur social. Justificatif de vie commune sous la forme d'une quittance de loyer, facture EDF, d'un avis d'imposition Concubin + Attestation d'immatriculation S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me assur social. Pacte Civil de Solidarit ou attestation d'inscription au registre du greffe du Tribunal d'Instance Partenaire de PACS. + Attestation d'immatriculation S curit sociale (Vitale), s'il est lui-m me assur social. Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale) du salari ou de Enfant charge au sens de la S curit sociale son conjoint ou concubin, justifiant de la qualit d'ayant droit.

5 Certificat de scolarit ou copie carte d' tudiant Enfant de moins de 26 ans, tudiant + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale) du r gime tudiant. Enfant de moins de 26 ans, en contrat d'apprentissage ou Contrat d'apprentissage ou de formation en alternance formation en alternance + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). Certificat de scolarit de la derni re ann e d' tudes. Enfant de moins de 26 ans ayant termin ses tudes et en + Attestation d'inscription au P le Emploi. recherche d'un premier emploi, dans la limite de 12 mois + Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). Enfant atteint d'une infirmit l'emp chant de se livrer une activit . Notification d'invalidit ou d cision de la CDAPH. r mun r e (selon la r glementation ). Notification d'invalidit ou d cision de la CDAPH. Enfant atteint d'une infirmit et ayant une activit r mun r e + Dernier BULLETIN de salaire.

6 Attestation d'immatriculation la S curit sociale (Vitale). Enfant salari + Avis d'imposition de l'enfant ou du parent si rattachement fiscal. + Attestation d'inscription au P le Emploi. Cadre r serv a l'adh rent Fait _____ le _____. 13235 - R alisation PAO Mutex - 04 / 13. Signature pr c d e de la mention lu et approuv . Conform ment la loi Informatique et Libert s, nous vous informons que la r ponse ces questions est obligatoire pour la souscription de la garantie. Elles sont destin es votre mutuelle gestionnaire ainsi qu' l'Union Nationale de la Pr voyance de la Mutualit Fran aise (UNPMF). Vous disposez d'un droit d'acc s et de rectification qui s'exerce aupr s de votre mutuelle gestionnaire et de l'UNPMF.