CAPÍTULO 22 - PRÓTESIS ARTICULARES. CLASIFICACIÓN Y ...

1 CAP TULO 22 - PR TESIS ARTICULARES. CLASIFICACI N Y COMPLICACIONES. Autores: Susana Iglesias Fern ndez, Javier Alonso Figaredo Coordinador: Daniel Hern ndez Vaquero Hospital San Agust n. Avil s (Asturias). INTRODUCCI N fase experimental, que podr an tener su indicaci n en lesiones osteocondrales o en osteonecrosis. Cuando una articulaci n pierde de forma irreparable su Cuando se reseca s lo una porci n de la articulaci n estructura, puede ser sustituida por una artroplastia o conservando la mayor parte de su extremidad, se suele pr tesis artificial. La indicaci n para hacerlo depende por hablar de pr tesis de superficie. Suelen implicar un una parte de la repercusi n funcional y dolorosa que la alto grado de conservaci n de la biomec nica articular y destrucci n articular ocasiona, y por otra de la calidad de de este tipo son los componentes femoral y tibial de las la reconstrucci n que se espera obtener y de su pr tesis de rodilla derivadas de la total condilar , las mantenimiento a lo largo del tiempo.

2 Existen otras pr tesis de cabeza humeral y las de la cadera, para las alternativas como las osteotom as cuando aun no se ha que cada vez m s se est reservando este t rmino. producido una destrucci n articular y hay un defecto en la Cuando se sustituye un extremo articular completo (y en alineaci n de la extremidad. Algunas posibilidades menos ocasiones parte de la di fisis), suele hablarse de usadas son la artroplastia de resecci n o de interposici n, pr tesis masivas, utilizadas sobre todo en fracturas la artrodesis o la abstenci n quir rgica. Son periprot sicas o en procesos tumorales. Otra posibilidad contraindicaciones absolutas la infecci n activa, una son las pr tesis hechas a medida, de escasa utilizaci n y extremidad sin funci n o una afectaci n del estado general solo indicadas en situaciones especiales.

3 Que impida la cirug a. Una posibilidad es clasificar las artroplastias en cementadas y en no cementadas. En las primeras el La experiencia ha generalizado el uso de las artroplastias implante va fijado al hueso mediante cemento seo o de cadera y de rodilla y a ellas haremos especial metilmetacrilato de metilo. En las segundas la fijaci n referencia. No obstante cualquier articulaci n con al hueso se produce a trav s de superficies porosas con capacidad de movimiento puede ser sustituida. Las pr tesis o sin recubrimiento de materiales osteoconductores. Se de hombro, codo, mu eca, tobillo, peque as articulaciones denominan a veces en la literatura con el incorrecto de la mano y el pie y las que sustituyen los discos nombre de pr tesis biol gicas o de anclaje biol gico. intervertebrales cervicales o lumbares presentan una En la rodilla, es posible precisar aun m s algunas problem tica especial que escapa de los objetivos de este caracter sticas biomec nicas, como el principio en que cap tulo, aunque comparten parte de las caracter sticas y se basan (radio nico o m ltiple), la sustituci n o no del problemas que vamos a revisar.

4 Ligamento cruzado posterior o la posibilidad de conseguir el m ximo grado de flexi n o no. N Cuando se restringe alguno de los movimientos normales de la articulaci n, suele hablarse de pr tesis A partir del xito de los considerados como modelos constre idas. El grado de constricci n puede ser pioneros de pr tesis articulares, la artroplastia de baja variable. En la rodilla es posible implantar modelos con fricci n de la cadera de Charnley (1962) y la condilar total una mayor conformidad de los polietilenos o tipos que de rodilla de Insall (1973), se han desarrollado m ltiples solo permiten la flexo extensi n, a modo de bisagras, dise os y modificaciones, que en conjunto suponen una pasando por la asociaci n a esta de movimientos de amplia variedad de implantes. Algunas de estas rotaci n (bisagras rotatorias).

5 En la cadera la modificaciones han supuesto grandes fracasos y los m s constricci n se limita a una captura de la cabeza recientes modelos prot sicos est n pendientes a n de que femoral prot sica dentro del componente acetabular. el tiempo confirme sus expectativas. El espectro actual es Esta opci n implica una relaci n inversa con las tan amplio que cualquier clasificaci n ser a incompleta o tensiones que se ejercen sobre la fijaci n, por lo que en excesivamente compleja, por lo que hemos preferido general debe de reforzarse o bien disipar estas fuerzas exponer una serie de criterios diferenciadores con el con otros mecanismos como las c pulas de doble objetivo de ayudar a seleccionar el implante que mejor se movilidad. adapte a un paciente en una determinada situaci n cl nica. Tambi n se pueden clasificar en pr tesis primarias o de revisi n seg n su indicaci n, bien en cirug a primaria o Estructura y/o funci n articular que se cuando ya se ha implantado y fracasado un modelo sustituye anterior, implicando estas ltimas una mayor versatilidad y complejidad.

6 Puede sustituirse toda la articulaci n - pr tesis total - La pr tesis invertida, caracter stica de la articulaci n o s lo la parte afectada. Esto implica la integridad del del hombro, aprovecha un principio biom canico para resto de su superficie y estructuras estabilizadoras. En mejorar el brazo de palanca del deltoides y conseguir la las pr tesis parciales, generalmente usadas en elevaci n cuando se pierde la funci n del manguito fracturas, se sustituye una de los extremos del hueso y rotador. en las pr tesis unicompartimentales, una unidad anat mica. Existen tambi n pr tesis parcelares para reemplazar s lo una porci n de la superficie, aun en 98. Tabla 1. Caracter sticas de los pares de fricci n en artroplastia total de cadera Metal - polietileno Cer mica - polietileno Metal metal Cer mica cer mica Resistencia al desgaste Alta Alta M xima Muy alta Bioactividad de las Alta Alta Media Baja part culas No se conoce No se conoce Niveles elevados de metales, No se conoce Toxicidad hipersensibilidad retardada Carcinog nesis?

7 Di metro de la cabeza 22, ,26, 28, 32, 36 28, 32, 36 Mejor tribolog a a mayor di metro M ximo 36. (mm). Fractura Tolerancia muy baja a error de Fractura, Ruido , Otros problemas colocaci n tolerancia baja a error de colocaci n Caracter sticas del implante Sin embargo, ante algunos inconvenientes de la fijaci n cementada, en especial la dificultad de extracci n de Materiales este sobre todo en el canal medular, se han desarrollado otras t cnicas que implican la deseada, Tanto el polietileno, como algunos metales (acero aunque te rica, integraci n del implante en el hueso. especial, aleaciones de cromo cobalto, etc. ) pueden La constante mejora del revestimiento de las servir de soporte estructural, permitir la fijaci n directa superficies met licas, la aplicaci n de poros, aletas, o indirecta y formar parte del par de fricci n entre los etc.

8 Y el desarrollo de soportes de metal trabecular dos extremos articulares. Combinando varios materiales (de titanio o de tantalio) han permitido evitar el se pueden aprovechar mejor sus propiedades cemento y son especialmente tiles en casos de p rdida (aleaciones de titanio para la fijaci n y transmisi n de sea y dificultad para mantener la estabilidad inicial cargas y cromo cobalto para la fricci n). Diversos primaria previa a la fijaci n definitiva. Otros implantes tratamientos de su superficie (grados de porosidad con o para casos de d ficit seo, especialmente acetabular, sin la incorporaci n de hidroxiapatita) permiten mejorar se fijan al hueso sano mediante tornillos u otros su capacidad para integrarse en el hueso. A su vez el mecanismos, protegiendo la reconstrucci n mediante componente de una artroplastia puede estar formado injertos.

9 En algunas ocasiones no se produce la fijaci n por una nica pieza o por varias y de un mismo material perfecta pero la situaci n se estabiliza con el paso del o de varios. Esta posibilidad conocida como tiempo dando lugar a la denominada fijaci n fibrosa. modularidad o pr tesis modulares, permite efectuar Puede decirse que en t rminos generales el problema reconstrucciones muy complejas y permiten realizar de la fijaci n de las artroplastias al hueso est . cirug a de revisi n parcial, sin necesidad de retirar toda solucionado, no as el desgaste de los materiales. la artroplastia. Los inconvenientes de estos modelos son Quedan problemas por resolver m s dependientes del los derivados de la fricci n de sus componentes, tipo de material que de la fijaci n al plano seo en s . b sicamente corrosi n, desprendimiento de part culas misma.

10 Por roce y fracturas por fatiga. En la Tabla 1 se exponen las ventajas e inconvenientes COMPLICACIONES. de diferentes pares de fricci n en artroplastia total de cadera. Hist ricamente el par de fricci n metal-metal y La cirug a de las artroplastias presenta un tipo de luego metal-polietileno fueron los originales. Lo que se complicaciones similares al resto de la cirug a ortop dica denomin enfermedad del cemento se ha demostrado (algunas como la infecci n o la enfermedad con el tiempo que es la enfermedad del polietileno , tromboemb lica de especial relevancia) y otras m s producida por part culas de desgaste que originan una espec ficas (dolor de etiolog a incierta, inestabilidad, osteolisis y el desprendimiento del implante. Con los fracturas periprot sicas, osteolisis y p rdida de fijaci n).