Caso Clínico - SciELO

1 Caso Cl nicoIntroducci nEl infarto de miocardio con arterias coronarias normales es un s ndrome resultante de inn meros cuadros cl nicos que pueden incluir embolia coronaria, espasmo coronario, anomal as de las arterias coronarias, disecci n coronaria, estados de hipercoagulaci n y desequilibrio del flujo sangu neo y del aporte de sangre. Una de las fuentes raras de embolia coronaria es el fibroelastoma papilar card aco, que es el tercer tumor primario m s com n del coraz n y afecta m s com nmente las v lvulas1 card acas. Relatamos un caso de fibroelastoma papilar de v lvula a rtica, causante de infarto de miocardio recurrente, detectado por de casoHombre de 62 a os, con historia de hipertensi n, hipercolesterolemia y fibrilaci n atrial parox stica (no estando en uso de anticoagulante oral), fue admitido en nuestro hospital con quejas de opresi n en el pecho , con comienzo s bito en reposo.

2 El electrocardiograma (ECG) realizado en la admisi n mostr fibrilaci n atrial con frecuencia ventricular r pida y Segmento ST y Onda T normales. El examen f sico no mostr alteraciones significativas, pero hubo elevaci n de biomarcadores card acos, con pico de troponina I de 1,84 ng/ml y CKMB-masa 13,4 ng/ml. El diagn stico inicial no revel infarto agudo de miocardio con elevaci n del Segmento ST, y la angiograf a coronaria no mostr estenosis coronaria significativa. El ecocardiograma revel funci n ventricular izquierda normal, sin alteraci n en el movimiento de la pared regional; las v lvulas no presentaron alteraciones morfol gicas o funcionales significativas, y el pericardio se mostr normal. Habiendo presentado un escore CHADS2 de 1, el paciente recibi alta con prescripci n de Aspirina 100, ramipril 5, bisoprolol 5 y rosuvastatina 10.

3 Tres semanas despu s, el paciente comenz a quejarse de dolor epig strico con irradiaci n hacia el t rax. El ECG mostr fibrilaci n atrial con frecuencia ventricular r pida y ondas T negativas en las derivaciones V4-V6. Troponina I y CKMB-masa tuvieron un pico de 13,4 ng/ml y 52,7 ng/ml, respectivamente. En la angiograf a coronaria, no hab a evidencia de estenosis descartar origen emb lico, se realiz un ecocardiograma transesof gico (ETE), el cual revel masa filamentosa de 13 mm de largo con un borde nodular altamente m vil, ligado a la c spide coronaria derecha de la v lvula a rtica, pr xima al ostium de la arteria coronaria derecha (Figura 1). El examen tambi n evidenci ecocontraste espont neo intenso en el atrio izquierdo, pero sin im genes de paciente fue sometido a escisi n quir rgica de la lesi n, removi ndose un tumor de 3 ml ubicado en la comisura entre los ostium coronarios derecho e izquierdo.

4 Cirug a de fibrilaci n atrial fue realizada simult neamente, consistente en escisi n del ap ndice atrial izquierdo, denervaci n del atrio izquierdo y aislamiento de las venas pulmonares. El examen histopatol gico confirm diagn stico de fibroelastoma papilar (Figura 2). El paciente recibi alta el noveno d a de postoperatorio y permaneci asintom tico en los tres meses de nAunque la mayor a de los s ndromes coronarios agudos sea causada por aterotrombosis, pueden ocurrir en pacientes con arterias coronarias que aparentan normalidad en la angiograf a. Infarto de miocardio (MI) y coronarias angiogr ficamente normales han sido descriptos en la literatura hace m s de 30 a os, pero son siempre un desaf o, debido a su fisiopatolog a y al control y pron stico no evidentes.

5 En verdad, aun cuando se buscan etiolog as alternativas para Palabras ClaveInfarto de Miocardio, Neoplasias Card acas, informe describe el caso de un hombre de 62 a os, admitido por infarto de miocardio recurrente y arterias coronarias normales, causado por embolia coronaria a partir de fibroelastoma papilar a rtico. Otros cuadros que causan el s ndrome coronario agudo son discutidos, as como las arterias coronarias normales. En ese cuadro cl nico, se hace necesaria la evaluaci n cuidadosa, por medio de ecocardiograma transtor cico y transesof gico. La escisi n quir rgica del tumor es segura y de Miocardio Recurrente en un Paciente con Fibroelastoma PapilarJo o Daniel Brito, Manuel Sousa Almeida, Regina Ribeiras, Jo o Queiroz e Melo, Rosa Henriques Almeida, Jos Aniceto Silva Hospital de Santa Cruz, CHLO, Lisboa PortugalCorrespondencia: Jo o Daniel Brito Hospital de Santa Cruz - Av.

6 Prof. Dr. Reinaldo dos Santos - Carnaxide, 2795-053, Portugal E-mail: Art culo recibido el 19/10/10, revisado recibido el 03/01/11, aceptado el 03/01/11. e7 Caso Cl nicoBrito et alFibroelastoma Papilar e Infarto de MiocardioArq Bras Cardiol 2012;98(1):e7-e10 Figura 1 - TEE muestra una masa nodular (flecha) ligada a la c spide coronaria derecha de la aorta por un peque o ped culo. Figura 2 - La microfotograf a demuestra que el tumor est compuesto por varias frondes, que consisten de un n cleo central de col geno denso, hialino, acelular, y una nica capa de c lulas endoteliales que reviste las papilas (colorante de hematoxilina-eosina a la izquierda). Las fibras el sticas pudieron ser demostradas dentro de las frondes mediante colorante de Van Gieson, en la parte Cl nicoBrito et alFibroelastoma Papilar e Infarto de MiocardioArq Bras Cardiol 2012;98(1):e7-e10 Referencias1.

7 Chitwood WR Jr. cardiac neoplasms: current diagnosis, pathology, and therapy. J Card Surg. 1988;3(2) Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M. Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram. Eur Heart J. 2001;22(16) Patel MR, Chen AY, Peterson ED, Newby LK, Pollack CV Jr, Brindis RG, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction and insignificant coronary artery disease: results from the Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) initiative. Am Heart J. 2006;152(4) Klein LW, Nathan S. Coronary artery disease in young adults.

8 J Am Coll Cardiol. 2003;41(4) Crump R, Shanding AH, Van Natta B, Ellestad M. Prevalence of patent foramen ovale in patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2000;85(11) evaluaci n m s precisa. En el ecocardiograma, los FEPs se mostraron como masas hiperecog nicas, altamente m viles, esf ricas u ovoides, en general homog neas y n tidamente delimitadas. La identificaci n del FEP es importante porque l representa una causa corregible de eventos emb licos. La escisi n quir rgica es curativa y el pron stico post quir rgico y a largo plazo es excelente. En pacientes asintom ticos, la movilidad del tumor es considerada factor determinante para la decisi n de la cirug a, pues es un predictor independiente de muerte o embolizaci n no caso plantea la importante cuesti n del IM con arterias coronarias normales y la necesidad de que se busque su etiolog a.

9 Ese an lisis cl nico nos llev a considerar un posible origen emb lico, especialmente en un paciente con fibrilaci n atrial que no estaba en uso de anticoagulante oral. En verdad, se descubri que ese paciente presentaba dos potenciales or genes emb licos y, aun sin la presencia de trombos atriales, se evidenci ecocontraste espont neo intenso y bajas velocidades de flujo del ap ndice atrial izquierdo. Adem s de eso, hay relatos de s ndromes coronarios agudos secundarios a tromboembolismo, en que la fibrilaci n atrial es el factor de riesgo m s frecuente9. Mientras tanto, el car cter altamente emb lico del FPE, aliado a la discrepancia entre el tama o del tumor cuando es evaluado por ecocardiograma y durante la resecci n quir rgica, fortalece la hip tesis de embolizaci n de fragmentos del tumor para las arterias coronarias.

10 En conclusi n, ese diagn stico debe ser considerado en la presencia de IM con arterias coronarias normales. La evaluaci n cuidadosa por medio de ecocardiograf a siempre debe ser realizada en ese cuadro cl nico. La escisi n quir rgica del tumor es segura y Conflicto de InteresesDeclaro no haber conflicto de intereses de Financiaci nEl presente estudio no tuve fuentes de financiaci n n Acad micaNo hay vinculaci n de este estudio a programas de mioc rdica, estas pueden ser detectadas en apenas un tercio de los casos2. La tasa de prevalencia global de IM con arterias coronarias normales var a de 1% a 12% y parece ser m s frecuente en pacientes del sexo femenino y m s j venes3. Enfermedad cardiovascular (s ndrome metab lico/x-s ndrome) y desequilibrio entre la demanda y el aporte de ox geno son causas frecuentes de IM sin estenosis coronaria.