CEFALEIA EM SALVAS - scielo.br

1 CEFALEIA EM SALVAS . ASPECTOS CLINICOS E TERAPEUTICOS EM 26 CASOS. WILSON LUIZ SANVITO*. CHARLES PETER TILBERY **. A cefal ia-em- SALVAS conhecida sob v rias denomina es epon micas, al m de outras variantes de nomenclatura dando nfase a um aspecto cl nico do quadro - . , . Em nosso pa s, duas s o as designa es empregadas com maior freq ncia: cefal ia histam nica e cefal ia de Horton. Nos Estados Unidos da Am rica do Norte, assim como em alguns pa ses europeus, o nome consagrado para esta afec o "cluster headache", sendo cefal ia-em- SALVAS uma tradu o 13. livre desta express o alien gena . Este tipo de cefal ia, que evolui em surtos, costuma ter in cio nos indiv duos de meia-idade. Predomina no sexo masculino numa propor o que chega at . 11. 6:1 . A cefal ia caracteriza-se por ser parox stica, unilateral (comumente localizada nas regi es temporal e ocular) e de grande intensidade. A dor, que rapidamente atinge o seu climax, pode assumir o car ter de queima o, agulhada ou, ent o, apresentar-se sob a forma perfurante ou dilacarente; s vezes se associa um componente puls tiL Nem sempre o doente consegue definir o tipo de dor.

2 Por ocasi o da crise, se o doente estiver deitado ele se levanta, se p e a caminhar de um lado para outro, inquieto, comprimindo fortemente a regi o acometida. As crises podem durar 10 minutos a 2 horas e costumam incidir mais de uma vez nas 24 horas, sendo freq ente pelo menos uma crise noturna que habitualmente se instala 1 a 2 horas ap s o adormeci- mento do indiv duo. No final da crise a dor se atenua e acaba por desaparecer, podendo, contudo, permanecer um fundo de desconforto por algum tempo na regi o acometida. Como manifesta es associadas s o encontradas com freq n- cia lacrimejamento, congest o ocular e rubor na regi o afetada, al m de obstru o nasal uni- ou bilateral. Os v mitos raramente ocorrem. Em alguns casos pode ser observado s ndrome de Claude Bernard-Horner, de modo transi- t rio. Os per odos de crise podem durar de 2 a 6 semanas, ou mesmo mais, sendo comuns longos per odos de acalmia (esses per odos intercr ticos podem durar at anos).

3 Existem formas cr nicas deste tipo de cefal ia, com dura o prolongada dos surtos (v rios meses). A crise pode ser reproduzida por inje o subcut nea de histamina, por m nem sempre este evento ocorre, circunst ncia que n o permite descartar a hip tese de cefal ia-em- SALVAS . Outros fatores Trabalho da Disciplina de Neurologia do Departamento de Medicina da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo: *Prof. Pleno de Neurologia;. ** Prof. Assistente de Neurologia. desencadeantes das crises s o nitroglicerina sublingual e outros medicamentos vasodilatadores perif ricos, al m da ingest o de bebidas alco licas, por m apenas nos per odos suscet veis. A grande intensidade da manifesta o lgica torna a cefal ia-em- SALVAS um um quadro dram tico, que tem merecido por parte de alguns at a denomina o de cefal ia-suic dio. Esta vertente do problema tem preocupado os m dicos no sentido de uma terap utica efetiva na preven o das crises.

4 Este o objetivo fundamental deste trabalho. CASU STICA M TODOS. Vinte e seis casos de cefal ia-em- SALVAS , provenientes de nossa clinica privada e da Santa Casa de Sfio Paulo foram diagnosticados e tratados entre 1970 e 1979 (Tabela 1). Os crit rios diagn sticos, sempre cl nicos (Tabelas 2 e 3), foram de duas ordens: 1) manifesta es fundamentais traduzidas por crises de r pida dura o (10 minutos a 2 horas), unilateralidade do fen meno lgico, presen a de um ou mais surtos constitu dos por um elenco de crises; 2) manifesta es secund rias ou associadas, tendo particular import ncia o lacrimejamento, congest o ocular, obstru o nasal e sindrome de Claude Bernard-Horner. Apenas em um caso foi utilizada a prova farmacol gica (din 1 trato de isosorbitol*), com a finalidade de reproduzir a crise. O tratamento, sempre preventivo, foi realizado com a s seguintes drogas e esquemas: 1) maleato de metisergida, em dosagem que variou de 3 a 6 mg por dia, durante 4 semanas; 2) prednisona, na dose inicial de 40 a 60 mg por dia e com redu o gradativa da dose at a completa elimina o do medicamento no fim da 4* semana; 3) associa o de maleato de metisergida e prednisona, nas doses referidas nos itens 1 e 2, durante 4 semanas.

5 Em pacientes at ent o n o-tratados, a primeira op o foi o uso do maleato de metisergida; a prednisona foi utilizada isoladamente no caso de intoler ncia ou resposta nula . metisergida. Finalmente, a associa o medicamentosa foi utilizada quando a resposta ao maleato de metisergida era parcial. A prednisona foi introduzida no tratamento de nossos pacientes a partir de 1972. Em pacientes previamente tratados eliminava-se, pelas informa es prestadas, a s drogas que provocavam intoler ncia ou cujo resultado tivesse sido nulo. A resposta aos tratamentos propostos obedeceu aos seguintes crit rios: resultado nulo (( ); resultado regular ( ), caracterizado pela diminui o do n mero e intensidade das crises; resultado bom ( ), caracterizado pela aboli o das crises (Tabela 4). COMENT RIOS. A cefal ia-em- SALVAS uma variante das cefal ias vasculares, sendo 12 18. consideravelmente mais rara que a enxaqueca . provavelmente a mais 1.)

6 Dram tica e intensa forma de cefal ia que o homem conhece , e freq ente- mente confundida com a neuralgia do trig meo, sinusite e at com a cefal ia 3 12. psicog nica . Da sua import ncia cl nica. * Isordil (10 m g ) . Esta forma de cefal ia predomina no sexo masculino, ao contr rio da enxaqueca s , em propor es que variam de 3 a 6 para 1 3 . * . Em nossa 11 1 1 1 2. casu stica a propor o foi de 5:1, sendo a m dia de idade de 31,5 anos, discre- tamente mais baixa que a referida na literatura que se situa ao redor dos 3. 39 anos . As idades limites foram 14 e 60 anos, enquanto na casu stica de 1. Lance- foram de 8 e 62 anos. O diagn stico da cefal ia-em- SALVAS , eminentemente cl nico, se imp e pelo quadro lgico intenso e unilateral, pelo elenco de crises num surto, pela presen a de crise(s) noturna(s) (que costuma ocorrer 90 a 120 minutos ap s a concilia o do sono ou ap s cochilo vespertino) e pela presen a das manifesta es associadas (principalmente de express o neurovegetativa).

7 Em 69,2% de nossos casos ocorreram manifesta es associadas (Tabela 3), dados que a grosso modo, correspondem aos da literatura. Os principais fatores desencadeantes da cefal ia- -em- SALVAS s o as bebidas alco licas, as drogas vasodilatadoras (histamina, nitroglicerina) e a fase REM do sono. Em nossa casu stica, a crise foi desen- cadeada pela ingest o de bebidas alco licas em 7 casos e em um caso (caso 18). a crise foi reproduzida, com fins diagn sticos, pelo uso do dinitrato de isosorbitol (Tabela 3). Em 50% de nossos pacientes ocorreram crises noturnas, manifes- ta o que sugere o sono REM como fator desencadeante; em apenas um paciente as crises eram exclusivamente noturnas (caso 26). 1 1. Kudrow classifica a cefal ia-em- SALVAS em tr s formas cl nicas: peri dica, cr nica e at pica. Todos os nossos casos podem ser enquadrados dentro da forma peri dica, com exce o do caso 24 que apresentou uma forma cr nica.

8 Esta forma cr nica tem como caracter stica essencial a longa dura o do surto, praticamente sem per odos de remiss o, e a sua caracteriza o importante para a conduta terap utica. Aspecto cl nico curioso da cefal ia-em- SALVAS a regularidade da dura o dos surtos em determinados pacientes. Em nossos casos 13 e 16 a dura o dos surtos de 3 e 4 semanas respectivamente. Sob este aspecto poder amos denominar a estas formas de cefal ia-calend rio. A terap utica da cefal ia-em- SALVAS muito controvertida e numerosas drogas 6 9 14. t m sido ensaiadas nos ltimos anos: metisergida , prednisona , propranolol , 2 4. pizotifen . Talvez a grande dificuldade para a avalia o correta da efic cia da droga em uso, resida na forma ef mera deste tipo de cefal ia na maior 1 17. parte dos casos. Alguns autores acreditam que a fisiopatologia da cefal ia depende de vasodilata o das art rias car tidas, interna e externa. Baseados H1 H 2 112.

9 Na presen a de receptores e na car tida interna e de receptores na car tida externa, Anthony e col. dosaram os n veis de histamina em 49 doentes antes, durante e depois de uma crise e notaram aumento estatisticamente significante dos n veis histam nicos em 45 casos. Em seguida bloquearam os H 1 H 2. receptores com mepyramina em 10 doentes e os receptores com cimetidine em 15 doentes. Em ambos os grupos n o houve resposta estatisticamente 17. significante. Verger e col. empregaram em 10 doentes a cimetidine na dose de 400 mg di rios, por um per odo de 6 semanas, e tamb m n o obtiveram resultados. Um dos doentes de nossa investiga o (caso 12) sofria de lcera g strica e na vig ncia de cimetidine nos procurou por crises de cefal ia-em- 3 12. - SALVAS . A prop sito, alguns autores > relatam a concomit ncia de lcera p ptica e cefal ia-em- SALVAS e procuram justific -la pelo aumento do tono vagai 8. durante as crises de cefal ia.

10 Por outro lado, Horton cita um caso em que a dessensibiliza o histam nica melhorou a cefal ia e a lcera p ptica associada. 7. Giampaoli utilizou a epinefrina em 7 casos de cefal ia-em- SALVAS , baseado na teoria da vasodilata o do sistema carot deo como determinante da cefal ia, obtendo excelente resposta. Esta efic cia n o tem sido comprovada por outros 4 2. autores. Espadaler e col. e Ekbom utilizaram o pizotifen (BC-105) com resultados favor veis em muitos casos, por m esta droga n o parece ser a 9. ideal. Jammes relata bons resultados com o uso da prednisona, pois muitos doentes que inicialmente respondiam metisergida, ergotamina, propranolol e outras drogas, ulteriormente se tornavam refrat rios a essas drogas. Foram estudados por Jammes 19 pacientes que utilizaram 30 mg de prednisona no \<*. dia em dose nica e 20 mg no 2<? dia e comparados a um grupo-controle que utilizou placebo. Houve diferen a significativa entre os dois grupos com melhora acentuada em 17 dos 19 doentes em uso da droga ativa, sendo que o esquema terap utico empregado manteve 14 pacientes assintom ticos por um per odo de 60 dias.