Chapitre 39 : Item 345 – Vomissements de l’adulte (avec le ...

1 ABREGE D HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l ouvrage est interdite sans l accord pr alable de l diteur Chapitre 39 : Item 345 Vomissements de l adulte (avec le traitement) I. D finitions et diagnostic II. Physiopathologie III. Complications et cons quences des Vomissements IV. D marche diagnostique V. Traitement OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Devant des Vomissements de l adulte, argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi de l volution I D finitions et diagnostic A D finitions Vomissements : m canisme actif de contractions cycliques violentes de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu de l estomac.

2 Les Vomissements peuvent tre provoqu s ou spontan s. Ils sont souvent pr c d s de haut-le-c ur : contractions synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et des muscles intercostaux externes, contre-glotte ferm e. Naus es : sensation subjective d sagr able non douloureuse provenant du tractus digestif haut, associ e au besoin de vomir ou la sensation que les Vomissements sont imminents. Naus es et Vomissements s accompagnent de signes d activation des syst mes nerveux sympathique (tachycardie, sueurs froides, vasoconstriction cutan e avec p leur, mydriase) et parasympathique : (hypersalivation). B Diagnostics diff rentiels R gurgitations : remont e passive du contenu gastrique ou sophagien dans la bouche, sans effort de vomissement ni naus e. M rycisme ou rumination : remont e volontaire dans la bouche d aliments r cemment ing r s qui sont ensuite de nouveau d glutis apr s mastication.

3 II Physiopathologie Les l ments importants de la coordination des m canismes conduisant aux Vomissements sont : le centre du vomissement, situ dans la substance r ticul e du tronc c r bral qui coordonne les ph nom nes moteurs du vomissement ; ABREGE D HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l ouvrage est interdite sans l accord pr alable de l diteur les stimulations nerveuses aff rentes au centre du vomissement provenant : de la zone ch mor ceptrice situ e dans le plancher du 4e ventricule (area postrema), sensible aux stimuli chimiques, du cortex c r bral (ex : pens e, odeurs, motions), de l appareil vestibulaire (ex : mal des transports, syndrome de M ni re), des nerfs vague et sympathique provenant du tube digestif, du pharynx ; les eff rences motrices conduisant aux Vomissements eux-m mes.

4 III Complications et cons quences des Vomissements Les Vomissements peuvent se compliquer de : troubles hydro- lectrolytiques (hypochlor mie, hypokali mie, insuffisance r nale, alcalose m tabolique) et d shydratation : pronostic vital parfois mis en jeu, notamment chez les sujets g s et les nourrissons, en cas de diarrh e associ e, en cas de troubles de la conscience ou en cas d impossibilit d absorber des liquides ; syndrome de Mallory-Weiss (d chirure longitudinale du cardia li e aux efforts de Vomissements ) : symptomatologie typique dans la moiti des cas : survenue d une h mat m se la suite de Vomissements initialement non sanglants ou d efforts de Vomissements r p t s. L endoscopie digestive haute est n cessaire pour confirmer le diagnostic et, si besoin, faire l h mostase ; rupture de l sophage (syndrome de Boerhaave) : exceptionnel, tr s grave, urgence chirurgicale ; violente douleur thoracique la suite de Vomissements avec dyspn e, emphys me sous-cutan et odynophagie.

5 Le diagnostic est confirm par la tomodensitom trie thoracique : pneumom diastin, emphys me sous-cutan , panchement pleural, fuite sophagienne du produit de contraste hydrosoluble ; inhalation bronchique avec pneumopathie (syndrome de Mendelssohn), surtout en cas de troubles de la conscience ou de troubles neurologiques associ s ; peut mettre en jeu le pronostic vital ; sophagite ; h morragie sous-conjonctivale (sans gravit ) ; fractures de c tes ; d nutrition en cas de Vomissements chroniques ; interruption des traitements oraux (m dicaments non pris ou vacu s avec les Vomissements ). IV D marche diagnostique Les causes de vomissement sont tr s nombreuses. On distingue les Vomissements aigus et chroniques (plus de 7 jours) ; il existe un recouvrement des causes entre ces 2 cat gories.

6 Que les Vomissements soient aigus ou chroniques, le diagnostic de leur cause est voqu sur le contexte clinique, le mode volutif, les signes associ s, la nature et le moment de survenue par rapport aux repas et les donn es de l anamn se et de l examen clinique. Souvent les Vomissements ne sont qu un signe associ , mineur par rapport aux autres sympt mes, c est le cas des urgences abdominales par exemple. Parfois les Vomissements sont le ABREGE D HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l ouvrage est interdite sans l accord pr alable de l diteur sympt me pr dominant et le diagnostic tiologique peut tre plus difficile s il n y a pas d l ment d orientation.

7 S miologie de quelques situations fr quentes : Vomissements matinaux jeun de liquide un peu glaireux avec haut-le-c ur (pituites) : vocateurs d un alcoolisme ou d autres intoxications ou intol rances (m dicaments, tabac) et de la grossesse (tr s fr quent) ; Vomissements en jet matinaux sans naus e ni haut-le-c ur : vocateurs d une hypertension intracr nienne (rare) ; Vomissements post-prandiaux tardifs r p t s d aliments naus abonds partiellement dig r s : vocateurs d une obstruction chronique gastro-duod nale organique ou fonctionnelle (non rare) ; Vomissements f calo des vocateurs d une obstruction basse (rare) ou d une fistule gastrocolique (exceptionnel) ; Vomissements per-prandiaux ou imm diatement apr s le repas : vocateurs d une cause psychog ne (tr s fr quent, mais diagnostic d limination) ; Vomissements alimentaires plut t en fin de journ e en cas de syndrome obstructif (obstacle organique incomplet) pr c d s de l apparition progressive de naus es, ballonnements, sati t et possibles crampes dans la journ e.

8 Certains diagnostics doivent toujours tre voqu s : grossesse, surdosage ou intol rance certains m dicaments (digitaline, th ophylline, opiac ) ou toxiques (tableau ), causes m taboliques (dont l insuffisance r nale aigu et surr nalienne) et hypertension intracr nienne. Tableau Principaux m dicaments et toxiques responsables de Vomissements . Antibiotiques ( rythromycine, ) Antimitotiques +++ Colchicine D riv s de l ergot de seigle D riv s de la th ophylline ++ Digitaliques +++ L vodopa Opiac s Quinine Salicyl s Alcool Nicotine L examen clinique (complet incluant l examen neurologique) doit chercher des signes de complications notamment des signes de d shydratation et, en cas de Vomissements chroniques, des signes de d nutrition, et des l ments en faveur des causes num r es ci-dessous.

9 A Explorations compl mentaires En cas de signes cliniques de d shydratation, de perte de poids, d alt ration de l tat g n ral, de Vomissements chroniques et syst matiquement chez les sujets risque (sujets g s, diab te, insuffisance cardiaque ou r nale connue) : valuation du retentissement biologique : ionogramme sanguin (alcalose m tabolique avec hypochlor mie et hypokali mie sont caract ristiques de troubles m taboliques induits par des Vomissements ), NFS pour l h matocrite, ur e, ABREGE D HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l ouvrage est interdite sans l accord pr alable de l diteur cr atinine s rique et ionogramme urinaire ( la recherche de signes d insuffisance r nale fonctionnelle) ; recherche de signes biologiques de d nutrition en cas de Vomissements chroniques : albumin mie, pr -albumin mie.

10 Les explorations compl mentaires la recherche de la cause ne sont pas syst matiques ; c est surtout quand il n y a pas d orientation diagnostique qu elles sont n cessaires ou pour confirmer une cause voqu e sur l anamn se. B Vomissements aigus Les causes les plus fr quentes de Vomissements aigus sont indiqu es dans le tableau Tableau Causes les plus fr quentes de Vomissements aigus. Causes abdomino-pelviennes M dicales : Gastro-ent rite aigu et toxi-infection alimentaire +++ H patite aigu St nose du pylore (ulc re) Colique h patique Colique n phr tique Chirurgicales : Syndrome occlusif P ritonite Douleur biliaire (colique h patique, chol cystite aigu ) Pancr atite aigu ou pouss e de pancr atite chronique Infarctus m sent rique Torsion d un kyste de l ovaire Grossesse extra-ut rine Causes m dicamenteuses et toxiques Voir tableau Causes neurologiques Maladies vestibulaires (syndrome labyrinthique)