Chapitre 38 : Item 320 – Ictère - SNFGE

1 ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur Chapitre 38 : item 320 Ict re I. Argumenter les principales hypoth ses diagnostiques II. Justifier les examens compl mentaires pertinents OBJECTIF PEDAGOGIQUE. Devant un ict re, argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents I Argumenter les principales hypoth ses diagnostiques A D finition L'ict re est caract ris par une coloration jaune bronze, g n ralis e des t guments, due une augmentation de la bilirubin mie. La bilirubin mie normale est inf rieure 20 mol/L.

2 Une bilirubin mie comprise entre 20 et 40. mol/L est anormalement lev e mais cette l vation est ind tectable par l'inspection du patient. L'ict re appara t lorsque la bilirubin mie d passe 40. mol/L. Un ict re l ger, ou d butant, est visible en regard de la scl re oculaire, endroit le plus clair des t guments. B M canismes d'augmentation de la bilirubin mie Chez le sujet normal, la bilirubine circule dans le plasma sous deux formes : non conjugu e dont la concentration ne d passe pas 15 mol/L, et conjugu e l'acide glucuronique dont la concentration ne d passe pas 5. mol/L. l' tat normal, la principale source de bilirubine est le macrophage o prend place la d gradation de l'h moglobine des h maties s nescentes (fig. ). _____. _____Fig. Repr sentation sch matique des premi res tapes du m tabolisme de la bilirubine.

3 _____. _____. Chez le sujet normal, la bilirubine totale plasmatique est presque exclusivement repr sent e par la bilirubine non conjugu e. Celle-ci est tr s peu soluble en milieu hydrique et presque totalement li e l'albumine. De ce fait, la bilirubine non conjugu e ne peut franchir la barri re glom rulaire normale. Il n'y a donc pas de bilirubine non conjugu e dans les urines. La bilirubine non conjugu e transport e par l'albumine est capt e au p le sinuso dal des h patocytes par des transporteurs membranaires sp cifiques, alors que l'albumine reste dans le plasma. Dans le cytoplasme h patocytaire, la bilirubine est li e d'autres prot ines et achemin e vers le r ticulum endoplasmique (fig. ). La bilirubine glucuronide transf rase (ou bilirubine UDP glucuronosyl transf rase 1) de la ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012.

4 Par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur membrane du r ticulum endoplasmique conjugue la bilirubine avec l'acide glucuronique. _____. _____Fig. Repr sentation sch matique des tapes h patocytaires du m tabolisme de la bilirubine. _____. _____. La bilirubine conjugu e est transport e vers le p le biliaire de l'h patocyte (canalicule biliaire). Elle peut alors tre s cr t e dans la bile gr ce un transport actif, saturable, comp titif et s lectif. Le flux biliaire est g n r par un transport actif de substances osmotiques : les acides biliaires (fig. ). Une diminution de s cr tion des acides biliaires entra ne une diminution du flux biliaire, ou cholestase.

5 En cas de cholestase, la s cr tion de la bilirubine conjugu e peut tre diminu e ou maintenue. Cela s'explique par le fait que les m canismes de s cr tion des acides biliaires et de la bilirubine conjugu e impliquent des transporteurs ind pendants (fig. et ). Il y a donc deux formes de cholestase : la cholestase ict rique, o il y a diminution de la s cr tion des acides biliaires et de celle de la bilirubine conjugu e ;. la cholestase anict rique, o il y a diminution de la s cr tion des acides biliaires sans diminution de celle de la bilirubine conjugu e. _____. _____Fig. Repr sentation sch matique de la g n ration du flux biliaire (chol r se) par la s lection active des acides biliaires au p le canaliculaire de l'h patocyte. Les acides biliaires r absorb s par l'intestin sont capt s activement au p le sinuso dal de l'h patocyte (cycle ent roh patique).

6 Ces acides biliaires capt s activement s'ajoutent ceux qui sont synth tis s de novo par l'h patocyte. L'eau est attir e vers le canalicule par le pouvoir osmotique des acides biliaires . D'autres transporteurs de constituants biliaires , non repr sent s ici (dont celui de la bilirubine conjugu e) sont galement localis s la membrane du canalicule biliaire. _____. _____. Une part de la bilirubine conjugu e form e dans l'h patocyte (mais non encore excr t e) peut refluer dans le plasma. La bilirubine conjugu e plasmatique, hydrosoluble, non li e aux prot ines plasmatiques, passe librement travers la barri re glom rulaire. Elle est donc trouv e dans les urines. La clairance r nale de la bilirubine conjugu e du plasma est identique celle de la cr atinine.

7 Une augmentation pr dominante de la bilirubin mie non conjugu e peut provenir d'une destruction augment e de l'h moglobine, ou d'une captation ou d'une conjugaison insuffisante de la bilirubine par l'h patocyte. Une augmentation pr dominante de la bilirubine conjugu e provient d'un d faut de s cr tion canaliculaire de la bilirubine conjugu e par l'h patocyte. C tiologie Les causes d'ict re sont tr s nombreuses. Elles sont s parables en deux cat gories selon la pr dominance de l'augmentation sur la bilirubine non conjugu e ou sur la bilirubine conjugu e. ABREGE D'HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2 me dition - Partie Connaissances - Octobre 2012. par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson Toute reproduction ou traduction de l'ouvrage est interdite sans l'accord pr alable de l' diteur 1 Ict re bilirubine non conjugu e Les principales causes en sont : l'hyperh molyse.

8 La dys rythropo se ;. la diminution de l'activit de la bilirubine glucuronide transf rase. a Hyperh molyse et dys rythropo se Toutes les causes d'hyperh molyse peuvent donner un ict re (dit alors h molytique). L'hyperh molyse peut ne pas s'accompagner d'an mie lorsqu'elle est compens e par une r g n ration m dullaire accrue des h maties (les r ticulocytes sont augment s). La dys rythropo se est caract ris e par une destruction intram dullaire des h maties nouvellement form es (les r ticulocytes ne sont pas augment s). b Diminution de la conjugaison par la bilirubine-glucuronide-transf rase Elle a plusieurs causes. Chez le nouveau-n , la maturation compl te de cette activit enzymatique peut tre retard e de quelques jours expliquant en partie l'ict re n onatal dit physiologique qui n'est jamais marqu et dispara t rapidement.

9 Deux anomalies g n tiques fort diff rentes d terminent une diminution constitutive de l'activit enzymatique : le syndrome de Gilbert et le syndrome de Crigler-Najjar. Le syndrome de Gilbert Ce syndrome est une affection totalement b nigne et tr s fr quente (3 10. % de la population). Il doit tre consid r comme un polymorphisme non pathog ne. C'est pourquoi le terme Maladie de Gilbert , souvent employ , est impropre. Il est transmis sur le mode autosomal r cessif. Il est d une mutation du g ne promoteur de la bilirubine glucuronyl transf rase. Cette mutation est n cessaire mais non suffisante l'expression de ce syndrome. D'autres facteurs sont n cessaires l'expression clinique : soit une hyperh molyse ou une dys rythropo se mineure, soit un d faut de captation de la bilirubine par l'h patocyte.

10 L'expression est une hyperbilirubin mie portant exclusivement sur la bilirubine non conjugu e, mod r e (jamais sup rieure 80 mol/L) et fluctuante. L'ict re est inconstant et variable. La bilirubin mie est augment e par le je ne ou les infections intercurrentes. Elle est diminu e par les inducteurs enzymatiques comme le ph nobarbital ou le m probamate. Le diagnostic de syndrome de Gilbert repose sur : des signes compatibles (l'ict re ne peut tre marqu et persistant ; les tests h patiques doivent tre rigoureusement normaux ou tre clairement expliqu s par une autre affection s'ils sont anormaux) ;. l' limination des autres causes d'hyperbilirubin mie non conjugu e pure. Un diagnostic par identification de la mutation est possible. Il n'est qu'exceptionnellement justifi.